茂名市人民政府

政策原文：茂名市人民政府关于印发《茂名市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的通知

　　近日，我市制定出台了《茂名市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》），于2022年8月1日起施行，茂名市医疗保障局党组成员、副局长陈玲玲对此进行了深度解读。

　　一、政策出台的背景

　　（一）改革背景

　　2000年，我市建立职工医保制度，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。2006年，全省建立门诊特定病种保障制度，将一些诊断明确、需要在门诊长期治疗以及医疗费用较高的慢性病、大病，纳入统筹基金支付范围。2010年，我市探索建立职工医保普通门诊统筹制度，通过统筹基金保障参保人员符合规定的普通门诊医疗费用。

　　随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，比如说，个人账户共济性不足，健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，却不能调剂使用，家庭之间个人账户也不能用，有病的不够用，没病的不能用。现阶段个人账户功能已逐步被门诊共济保障替代，但仍存在个人账户资金沉积过多、监管难，普通门诊统筹待遇不高、保障资金来源不足的问题。同时，个人账户套现、不正当支出、骗保问题日益增多等。

　　（二）改革依据

　　2021年以来，国家和省分别印发出台了《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号），明确建立健全门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户，提高门诊统筹待遇水平。

　　（三）改革目的

　　在当前的历史背景下，实施门诊共济保障改革十分必要。在保留个人账户权益的基础上，通过改革调整医保个人账户和统筹基金的资金结构，医保个人账户增强了互助共济功能，有助于在人群之间分散费用风险，通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇，这是“共济保障”的核心。

　　二、政策的主要内容

　　《实施细则》结合了国家和省的工作部署要求，立足茂名本地实际，主要有以下四个方面的改革内容：

　　一是提升基金共济保障能力。通过调整统筹基金和个人账户资金结构，改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇，是制度内的“腾笼换鸟”，不新增单位和个人缴费负担，在现有条件下盘活了沉积的个人账户资金，提高参保人门诊统筹待遇，实施了制度转轨，提升了制度效能。调整职工医保普通门诊统筹基金筹资标准，从原来的每人每月1%调整为1.3%，从职工医保统筹基金中筹集，充分保障参保人员符合规定的普通门诊统筹待遇。

　　二是提升门诊保障待遇水平。2022年度职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额由原来的每人每年350元提高为每人每年1732元，且每年会根据我市上上年度城镇在岗职工年平均工资进行动态调整，充分保障参保职工门诊待遇；改革前，我市普通门诊统筹待遇限定在基层定点医疗机构，改革后，全面扩大范围到二、三级定点医疗机构，参保人员按需就近选定1家定点医疗机构门诊看病，进一步满足参保职工就医需求，提高门诊就医便利性。

　　三是充分考虑特殊倾斜政策。为落实分级诊疗制度，有效引导参保职工基层首诊就医习惯，普通门诊统筹支付比例向基层医疗机构适当倾斜，每个级别的定点医疗机构拉开 10个百分点的差距，不设起付标准，参保职工选定的乡镇卫生院、一级（含未定级）医院、二级医院、三级医院的门诊支付比例分别为80%、70%、60%、50%。为应对人口老龄化面临的形势，关注老年人健康保障，对退休参保职工倾斜保障，支付比例分别再提高5%。

　　四是提升个人账户家庭共济功能。本次改革个人账户没有被取消，权益也没有被侵蚀，积累照样归自己使用。但是调整了个人账户计入办法，扩大享受人群和支付范围，明确在职职工个人账户本人缴纳部分继续全部划入，用人单位缴纳部分全部划入统筹基金，取消个人医疗账户基础金，不再缴纳；退休人员个人账户由按比例划入调整为按每人每月107元定额标准划入。虽然个人账户新注入的钱会减少，但是减少的这部分钱从个人账户平行转移到了统筹基金里，主要用到普通门诊统筹保障上面去了，保障效应就会更大。

　　改革后，个人账户的使用范围除参保人本人的看病就医买药之外，拓展成为“家庭账户”，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药，购买医疗器械、耗材等个人负担的医药费用，还可以用于“家庭成员”购买城乡居民医保个人缴费费用以及城市定制型等商业补充医疗保险费用等；个人账户实行省内跨市使用，在全省范围内实现家庭共济。

　　三、政策的服务更优

　　《实施细则》规定了参保人员需选定1家定点医疗机构就诊，一般一年一定，促进合理引导就医流向，落实按人头付费方式的付费机制。符合规定的转诊医疗费用和院外购药费用以及符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务，纳入普通门诊统筹保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，并支持通过医保处方共享平台为参保人员提供“一站式”药品供应和药事服务，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。规范门诊异地就医备案和结算流程，简化手续，为参保人提供线上线下便捷服务。加强基金稽核制度和内控制度建设，建立和完善医保智能监控系统，建立对个人账户全流程动态管理机制，强化基金风险防控和基金监管，维护基金安全。