近日,我市印发《茂名市城乡居民大病保险实施办法(修订)》,共五章二十七条,将于2025年1月1日起施行,现将政策解读如下:
一、背景及依据
2019年12月,我市印发《茂名市人民政府关于印发茂名市城乡居民大病保险实施办法(修订)的通知》(茂府规〔2019〕10号,以下简称“茂府规〔2019〕10号文”),居民大病保险待遇从2020年1月1日起实施,有效期至2024年12月31日止。根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》(国办发〔2024〕38号)、《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》(粤府办〔2016〕85号)、《广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》(粤医保规〔2024〕9号)以及国家和省医疗保障待遇清单制度等文件要求,为进一步健全多层次医疗保障体系,增强大病保险精准保障能力,切实减轻城乡居民医疗费用负担,结合我市实际,拟对茂府规〔2019〕10号文进行修订,形成《茂名市城乡居民大病保险实施办法(修订)》(以下简称:新办法)。
二、为什么要修订城乡居民大病保险实施办法?
茂府规〔2019〕10号文已实施5年,并于2024年底有效期届满,同时,国家和省有新的政策部署要求,新办法对标国家和省有关政策新要求,调整规范政策内容,适度调整待遇,不断巩固和提升大病保险制度的保障能力。
三、新办法修订完善了什么内容?
新办法共五章二十七条,与修订前章节条文框架一致,对部分条款内容进行了修订完善,具体如下:
(一)规范文件依据。进一步明确和规范我市城乡居民大病保险制度的文件依据和政策支撑,确保制度规范统一、可持续。
(二)规范筹资渠道。坚持医保基金当期“以收定支”的基本原则,进一步明确大病保险资金从医保统筹基金中筹集。
(三)合理确定筹资标准。总结提炼经验,坚持“一年一测算、一年一调整”的原则,综合各方面因素,经科学测算合理确定筹资标准。
(四)规范待遇标准。根据省医保待遇清单制度要求,进一步规范大病保险起付标准和待遇水平,起付标准由9500元适度提高至12000元,为全省中位水平。同时,原大病保险支付比例统一为80%,按照“医疗费用越高、支付比例越高”的原则,调整按分段设置大病保险支付比例为70%-90%:1.2万元以上至10万(含)的报销比例为70%,10万元以上至30万元(含)的报销比例80%,30万元以上的报销比例90%。年度最高支付限额由30万元提高至40万元,切实提高大病保险保障精准度。
(五)建立激励机制。与国家最新出台的参保长效机制相衔接,贯彻落实连续参保和基金零报销有关大病保险激励机制,鼓励群众连续参保。自2025年起,对连续参加城乡居民基本医疗保险满4年的参保人员,之后每连续参保1年,提高大病保险最高支付限额3800元;对当年基金零报销的城乡居民基本医疗保险参保人员,次年提高大病保险最高支付限额3800元。两项激励额度可累加。连续参保激励和零报销激励累计提高总额不超过我市大病保险原封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后,前期积累的零报销激励额度清零;断保之后再次参保的,连续参保年数重新计算。
(六)规范服务管理。根据政府购买服务管理有关规定,进一步调整规范大病保险承办服务期限为3年,优化大病保险服务团队资源配置和结算服务,更高效发挥作用,不断提升服务质量。
四、新修订的城乡居民大病保险实施办法如何规定待遇保障?
大病保险的起付标准原则上不高于我市上上年度居民年人均可支配收入的50%,一个医保年度内的起付标准累计计算。我市城乡居民大病保险起付标准为12000元,年度统筹基金最高支付限额40万元。
城乡居民基本医疗保险参保人在一个医保年度内发生的住院、门诊特定病种医疗费用和单独支付药品费用,经基本医疗保险按规定支付后,累计个人负担的合规医疗费用(含基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用;不含基本医疗保险起付标准和自费费用)超过大病保险起付标准以上部分,由大病保险按规定支付。
按照累计个人负担的合规医疗费用越高、支付比例越高的原则,分段设置大病保险支付比例:1.2万元(不含)以上至10万元(含)以下的部分,支付比例为70%;10万元(不含)以上至30万元(含)以下的部分,支付比例为80%;30万元(不含)以上的部分,支付比例为90%。
参保人员非急诊且未经转诊直接到市外异地就医的,大病保险支付比例降低15个百分点。
五、新办法如何与国家最新出台的参保长效机制相衔接?
建立城乡居民基本医疗保险连续参保人员和医保基金零报销人员的大病保险待遇激励机制。自2025年起,对连续参加城乡居民基本医疗保险满4年的参保人员,之后每连续参保1年,提高大病保险最高支付限额3800元;对当年基金零报销的城乡居民基本医疗保险参保人员,次年提高大病保险最高支付限额3800元。两项激励额度可累加。连续参保激励和零报销激励累计提高总额不超过我市大病保险原封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后,前期积累的零报销激励额度清零;断保之后再次参保的,连续参保年数重新计算。
六、新办法对困难群众是否有政策倾斜?
参加城乡居民基本医疗保险的特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童,大病保险起付标准为1900元,大病保险支付比例为90%,不设大病保险年度最高支付限额。
参加城乡居民基本医疗保险的收入型其他医疗救助对象,大病保险起付标准为2850元,大病保险支付比例为85%,不设大病保险年度最高支付限额。
七、如何参加城乡居民大病保险?
我市城乡居民基本医疗保险参保人,直接纳入我市城乡居民大病保险保障范围。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险统筹基金中筹集,参保人员个人不需要另外缴费。