茂名市人民政府

 茂府〔2008〕42号　　　　　　  　　　　　　　　 签发人：黄心强

 

 

茂名市茂湛高速茂名段“4·13”特大

道路交通事故调查情况报告

 

 

广东省人民政府：

2007年4月13日凌晨3时25分，茂湛高速茂名段31KM+200M处发生一起大型卧铺客车追尾碰撞重型厢式货车，造成9人死亡、19人受伤的特大交通事故。经我市道路交通事故联席会议研究决定,由市公安局、市安监局、市交通局、市监察局组成事故调查组，并邀请市检察院参加，开展对事故进行调查，并对事故责任者提出处理意见。

一、事故的车辆、当事人和单位情况

㈠ 粤G03829大客车及司机情况

发生事故的大型卧铺客车车牌为粤G03829号，核定载客37人。车主是湛江市麻章区运输公司，车辆检验有效期至2007年4月，行驶证发证机关是湛江市公安局交警支队车辆管理所。事发时该车没有发动机号码（据查，公安交警部门没有该车更换发动机的备案记录）。经省交通厅批准，该车申领的跨市客运线路牌是湛江市至深圳市，途经线路是325国道、广州、东莞，线路牌上载明不允许在高速公路运行。该车没有安装GPS系统，自2006年11月以来违法记录有12次，其中10次属于超速行驶。 张建光驾驶证号440824197112071830，准驾车型：A，有效期：2009年8月8日；张建光从业人员资格证号：440882001716，从业资格：旅客运输（大客）、货物运输，有效期：2008年8月8日。2007年4月11日21时正，张建光驾驶车从湛江市霞山南站出发，经茂湛高速公路官渡出入口进入茂湛高速，经阳茂、开阳、佛开、江鹤、中江、京珠、广深高速、107国道从南头入深圳市区，于12日7点到达终点深圳罗湖芳村停车场。12日21时40分由蔡光付驾驶该车从深圳罗湖芳村停车场出发，经深圳市深南大道、南头区、深圳机场高速、广深高速、虎门大桥、京珠高速、江鹤高速、佛开高速到开阳高速梁金山服务区换给张建光驾驶，张建光驾驶该车至事故发生。据现场勘查,发生碰撞前该车没有刹车痕迹。据华南理工大学汽车技术中心吴诰圭教授等三人专家组在现场根据计算推断，得出鉴定结论：粤G03829号大客车在碰撞前的车速合理值为126.2Km/h，事故发生时粤G03829号大客车是超速行驶。

㈡ 桂E02050大货车及司机情况

被碰撞的重型厢式货车为桂E02050号，核定载重8000 kg。该车属个体车辆，车主叫陈树珠。车辆检验日期至2008年3月31日止。行驶证发证机关是北海市公安局车辆管理所。事故前,该车从南海市丹灶运载瓷砖和塑胶篮返北海，连车带货总重44420kg，车重17510kg，核载8000 kg，实际载货26910kg。当车行至事故发生路段时，轮胎爆，就地停车维修。根据该车另一名司机陈兴财询问笔录反映，从该车爆胎停靠路边到被大客车撞上，是10分钟左右时间。经交警部门现场勘查，该车车厢四周虽贴有反光警示标识，车头两边的危险应急灯闪烁亮着，但该车在高速公路上未完全按规定靠路肩停放，也没有设置警示标志及报警。桂E02050号大货车的当班司机是林怀海，男，1968年10月2日出生，广西北海市人。林怀海有货车驾驶证和从业人员资格（驾驶证号：450502196810021518，准驾车型：A2，有效期：2010年7月20日；从业人员资格证号：450501005838，从业资格：旅客运输、货物运输，有效期：2007年11月）。

㈢ 湛江市麻章区运输公司情况

发生事故的大客车车主湛江市麻章区运输公司是国有企业，隶属麻章区国有和集体企业管理办公室，有职工12名，法人代表是柯明璋。公司有市际客运线路牌27块，县际客运线路牌10块。大部分车辆是挂靠。2006年10月29日，麻章区国有和集体企业管理办公室经湛江市麻章区政府批准，委托湛江市国有资产产权交易中心向社会公开招标转让麻章区区属国有企业麻章区运输公司的国有资产。2006年11月6日，麻章区运输公司以招投标的形式，将国有资产转让给湛江汽车运输集团有限公司。11月8日，麻章区国有和集体企业管理办公室与湛江汽车运输集团有限公司签订了《企业国有资产转让协议书》。11月10日，麻章区运输公司将整体产权和所有资料一并移交给湛江汽车运输集团有限公司，包括办公场所、营业执照、道路运输经营许可证、组织机构代码证、税务登记证、组织机构代码证集成电路IC卡以及所有车辆的机动车登记证书（含粤G03829大客车），具体经营管理工作由湛江汽车运输集团有限公司属下502车队负责。12月15日，麻章区运输公司与全体职工办理完毕劳动合同解除手续。从11月10日起，麻章区运输公司是有法律名称和公章，实际没有财产、人员、生产经营行为已终止的空壳单位。由于企业转制的原因，粤G03829大客车经营管理实际属于湛江汽车运输集团有限公司属下502车队，因湛江汽车运输集团有限公司属下湛达运输有限公司（麻章区运输公司改制后在麻章工商分局新注册全资子公司）于4月3日才注册到工商营业执照，粤G03829大客车未能及时过户到湛达运输有限公司，致事故发生时，粤G03829大客车仍挂靠麻章区运输公司。

㈣ 湛江汽车运输集团有限公司情况

湛江汽车运输集团有限公司是湛江市大型国有运输企业，法人代表是王敏。该公司于2006年11月6日参加转让转竞标会，以146万元的价格竞买到麻章区运输公司的国有资产。11月8日，湛江汽车运输集团有限公司（乙方）与麻章区运输公司（甲方）签订了《企业国有资产转让协议书》。11月10日，湛江汽车运输集团有限公司接收了麻章区运输公司整体产权和所有资料，然后通过属下湛江市汽车南站和502车队对麻章区运输公司的司机进行岗前培训、驾驶员考核、安全学习等管理工作，并收取了麻章区运输公司移交的37辆客车部分车辆的管理费、安全风险保证金、线路牌使用保证金，开始对 37辆客车进行经营管理。

㈤ 湛江汽车运输集团有限公司湛江市汽车南站情况

湛江汽车运输集团有限公司湛江市汽车南站隶属湛江汽车运输集团有限公司，总站长是梅康年。经查，湛江市汽车南站从2006年12月至2007年3月，开具《营收进款专用收据》收取了麻章区运输公司移交的37辆客车部分车辆每月每辆车的管理费、安全风险保证金、线路牌使用保证金1～3万元不等。2007年4月11日18时25分，粤G03829 大客车事故前的报班是在湛江市汽车南站办理的，湛江市汽车南站出具了《广东省汽车客运班车报班安全例检合格通知书》（编号：GZQ №0046724）。这些说明了湛江市汽车南站对麻章区运输公司移交的车辆进行了正常的经营管理。

㈥ 湛江汽车运输集团有限公司502车队情况

502车队隶属湛江汽车运输集团有限公司，车队长是李国强。车队主要从事公路客运业务。麻章区运输公司改制后，湛江汽车运输集团有限公司接管了37块线路牌的经营权，属下的502车队随后建立了这批车辆的司机档案、车辆档案和车辆技术档案，并对驾驶员进行岗前培训、考核、安全学习等。“4·13”事故发生后，茂名市政府事故调查组在湛江市汽车南站属下的502车队查到粤G03829的车辆和驾驶员张建光的档案。张建光的岗前培训、驾驶员考核、安全学习等是由湛江汽车运输集团有限公司属下的502车队负责。502车队为方便管理，聘用了麻章区运输公司改制后解除劳动合同的原公司副经理王斌为502车队安全员，管理司机档案和组织安全学习。502车队及车队长李国强还与粤G03829大客车正班司机张建光签订了驾驶员行车安全生产责任书。张建光司机档案也反映了502车队对该车进行了维修和保养。经查，502车队组织驾驶员安全学习不到位，无安全学习记录。安全行车管理不到位，没有督促粤G03829大客车安装GPS系统，出现违法记录有12次，502车队未作任何处理。

㈦ 湛江市麻章区湛达运输公司情况

湛达运输公司隶属湛江汽车运输集团有限公司，是麻章区运输公司改制后新注册全资子公司，法定代表人是梅康年。湛江汽车运输集团有限公司计划将竞买到的麻章区运输公司国有资产划归湛达运输公司经营。2006年12月29日，省交通厅批复湛江汽车运输集团有限公司整体收购麻章区运输公司，组建全资子公司。2007年1月30日，省交通厅发给湛江市麻章区湛达运输公司《道路运输经营许可证》（粤交运管许可湛字440800014221号），由于湛达运输公司地址变更原因，省交通厅于当年3月26日重新核发了《道路运输经营许可证》（粤交运管许可湛字440800014221号）。2007年4月4日，麻章工商分局核发了《企业法人营业执照》（注册号：4408111000735）。2007年1月7日，湛达运输公司以被保险人身份，向中保湛江市霞山支公司投保了粤G03829大客车。

以上涉及有人员和单位的相关证照均系合法取得。

二、事故发生经过和事故救援情况
　  4月13日凌晨，湛江市麻章区汽车运输公司司机张建光驾驶粤G03829号大客车（核载37人，实载26人，其中乘客22人）从深圳往湛江方向行驶。3时25分左右，行至茂湛高速茂名段31KM+200M处与一辆停在路肩换轮胎、车号为桂E02050号（大货车核载8吨，实载26.9吨，司机1人，乘客2人）发生追尾碰撞。大客车车头插入大货车尾部，造成正在换轮胎的大货车司机林怀海和大客车司机张建光、大客车乘客6人（4男2女）当场死亡，1人（陈杏玲，女，33岁，湛江市霞山区人）送医院抢救无效死亡，19人受伤（其中18人住院，1人门诊治疗）的特大道路交通事故。

4月13日3时28分，茂名市公安局110报警台接到报案称：在茂湛高速公路茂名路段，发生一宗交通事故，有多人伤亡。110指挥中心即调度高速大队赶往处理，并通知120、119前往救援。高速交警大队值班室根据110转来的报案及核对地点等情况后，于3时45分通知路勤中队、交管股民警及值班的大队领导赶赴现场，市公安局何平副局长，交警支队杨波支队长随后赶赴现场组织现场救援和指导勘查。3时58分，路勤中队民警第一个到达现场，马上实施抢救并向110报告现场情况，按要求做好现场防护工作，与随后赶到的医护人员、消防队员一起将20名受伤人员从车内救出，分别送往茂名市人民医院、茂名市中医院抢救（1人送医院抢救无效死亡）。交警支队调派机动巡逻大队和高速公路大队全体民警参与现场处置，二大队和三大队民警配合做好交通分流工作，没有造成道路交通阻塞。13日上午11时30分左右，全线恢复通车。在此期间，茂名市委常委、政法委书记、公安局局长倪俊雄，市人民政府副市长黄心强和市交通局、安监局等领导先后到达现场指挥抢救和指导现场勘查并到市人民医院、中医院看望伤员。

经查，从接处警情况看，茂名市公安局110指挥中心的接警调度是迅速、准确、及时的，高速大队、120救护中心、消防抢险救援等单位在现场处理上是正确、及时、得当的。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成9人死亡、19人受伤，直接经济损失约550万元。至6月21日止，湛江汽车运输集团有限公司已垫付款260万元，湛江中保财产保险公司垫付款60万元，广西安邦保险公司垫付款45万元，大货车方陈兴财支付6000元。在9名死者中，已调解结案6人支付了306多万元，支付医院抢救医疗费40万元，19名伤者中，已有11人办理出院手续。善后处理工作完毕约需550万元。

四、事故发生的原因和事故性质

㈠ 直接原因

1、张建光驾驶车辆超速、且骑轧路肩行驶，遇事没有采取任何措施。

2、林怀海驾驶超载（超载236%）车辆在高速公路上行驶时发生故障，未完全按规定靠路肩停放、没有设置警示标志及报警。

㈡ 间接原因

1、湛江汽车运输集团有限公司南站、502车队、湛江市麻章区湛达运输公司对原麻章区运输公司改制后移交过来的车辆和司机管理不严，对粤G03829大客车多次超速行驶、改道行驶、更换发动机等情况未能及时发现并作出处理，是造成这起事故发生的间接也是主要的原因。

2、麻章区交通局是粤G03829大客车的行业主管部门，在行车线路监管方面存在薄弱环节。粤G03829大客车线路牌载明途经线路是325国道，而该车却途经广湛高速, 麻章区交通局未能及时发现该车改道，也未有效督促运输企业对需要改道线路运行的车辆及时向省交通厅申请办理线路牌改道变更手续，是事故发生的间接原因之一。

3、麻章区国有和集体企业管理办公室是负责麻章区运输公司改制的具体工作，从申请破产、资产清算、公开竞买、签订协议到资产移交，麻章区国有和集体企业管理办公室都直接参与。在签订的麻章区运输公司国有资产转让协议书上，没有载明受让方湛江汽车运输集团有限公司对原挂靠麻章区运输公司的车辆及司机的安全安全管理职责，致使这批车辆及司机安全管理处于失控状态，是造成这起事故发生的间接原因之一。

4、麻章区人民政府对实施改制后的企业安全监管不力。主要是对麻章区运输公司、新注册的湛达运输公司的安全生产责任制落实不到位，造成两家公司在安全生产工作中职责不明确。

5、佛山市佳美施陶瓷有限公司装货环节的管理制度不完善，在为桂E02050大货车装瓷砖前没有查实该车装载量，致使该车在严重超载两倍以上的情况下上路行驶引起爆胎，也是造成这起追尾相撞事故发生的原因之一。

6、4月13日2时至接到报警前，茂名市公安局交警高速大队当班值班巡逻人员没有按规定进入高速公路进行巡逻。

㈢ 事故性质

责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

㈠ 粤G03829大客车司机张建光驾驶没有发动机号码的车辆超速、且骑轧路肩行驶，遇事没有采取任何避险措施，直接撞上停放在高速公路轧路肩进行轮胎维修的大货车，造成这起特大交通事故发生，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十八条第二款、第八十二条第㈢项、《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款的有关规定，对事故发生负主要责任。鉴于其本人已死亡，不再追究其法律责任。

㈡ 桂E02050大货车司机林怀海驾驶超载车辆在高速公路上行驶时发生故障，未完全按规定靠路肩停放、没有设置有效警示标志和及时报警，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条第一款、第五十二条、第六十八条第一款及《广东省道路交通安全条例》第三十五条第二款的有关规定，对事故发生负次要责任。鉴于其本人已死亡，不再追究其法律责任。

㈢ 湛江汽车运输集团有限公司南站站长梅康年没有认真履行企业主要负责人安全生产管理职责，对粤G03829大客车改道行驶、更换发动机等安全隐患未能及时发现并予消除，对事故发生负直接管理责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条第四款规定。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条规定，给予梅康年撤职的行政处分。

㈣ 湛江汽车运输集团有限公司502车队在湛江汽车运输集团有限公司整体收购麻章区运输公司后，对麻章区运输公司驾驶员进行岗前培训、驾驶员考核、安全教育学习、线路运行、违法驾驶等方面存在管理不严，特别对粤G03829大客车改道广湛高速运行未能及时向行业主管部门反映并纠正，对多次超速的粤G03829大客车司机张建光未能及时作出处理。该队负责人的行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条第四款规定，对事故发生负直接管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条规定，给予502车队队长李国强撤职职的行政处分。

㈤ 湛江市麻章区湛达运输公司是麻章区运输公司改制后新注册的全资子公司，安全生产管理混乱，特别是对粤G03829大客车未按期年检、擅自更换发动机、改道行驶的行为未能及时发现并予以改正，对该车司机出现10多次违规行车不作出及时处理，该公司主要负责人的行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条第四款规定，对事故发生负直接管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条有关规定，对麻章区湛达运输公司经理梅康年给予撤职处分。

㈥ 麻章区国有和集体企业管理办公室对麻章区运输公司改制后的安全生产责任未予以明确，造成新、旧两家公司安全责任不落实，违反《广东省重大安全事故行政责任追究规定》第六条规定，对事故发生负管理不力责任。建议依据《广东省重大安全事故行政责任追究规定》第十二条有关规定，对麻章区经贸局副局长兼国有和集体企业管理办公室负责人张宾给予行政记过处分。

㈦麻章区交通局是客运行业主管部门，对粤G03829大客车行车线路疏于监管，未能及时发现该车改道广湛高速运行，违反《广东省重大安全事故行政责任追究规定》第六条规定，对事故发生负监管不到位的责任。建议依据《广东省重大安全事故行政责任追究规定》第十二条的有关规定，对麻章区交通局分管运管工作的副局长洪瑜给予行政记过处分。

㈧麻章区政府未能履行好《广东省重大安全事故行政责任追究规定》第五条第㈠款规定的职责，对转制企业的安全生产工作缺少督促检查，没有及时督促转制企业落实安全生产责任制，采取安全防范措施，对事故发生负有一定的领导责任。建议依据《广东省重大安全事故行政责任追究规定》第十二条有关规定，对麻章区政府分管交通工作的副区长叶焕泉给予行政警告处分。

㈨ 茂名市公安局交警支队高速公路大队值班民警李建华、彭崇琦在事故发生前没有按规定进入高速公路巡逻，未能及时发现故障车辆和排除隐患，对事故发生应负失职责任。李建华、彭崇琦于2007年5月18日被茂名市检察院依法立案侦查，

认为被起诉人彭崇琦身为国家机关工作人员，在“4·13”特大交通事故发生之前，由于不履行职责，未能及时发现和排除桂E02050大货车违法停放对高速公路的行车安全构成极大威胁的不安全隐患，是造成特大交通事故的原因之一，其行为违反了《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，但犯罪情节轻微，具有悔罪表现，认罪态度好，并存在客观原因（当

时其中一人胃病发作），依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百四十二条第二款规定，决定对李建华、彭崇琦不起诉。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第㈤款规定，对茂名市公安局交警支队高速公路大队民警李建华、彭崇琦给予行政记大过处分。

㈩ 佛山市佳美施陶瓷有限公司主要负责人潘祖伟没有认真履行安全生产管理职责，没有组织制定本企业装货环节的管理制度，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条

第㈠、㈡款的有关规定，建议佛山市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条规定，给予佛山市佳美施陶瓷有限公司主要负责人潘祖伟罚款二万元的处理。

六、事故防范和整改措施

㈠加强与路政管理部门的联系，对事故多发点段，采取排查预防措施，完善交通标志、标线和交通安全设施，加快路面修补、整改工作。

㈡要把主要警力摆上路面，加强路面交通安全管理，严厉查处长途客车超员、疲劳驾驶、无牌无证车辆上路等严重交通违法行为，杜绝行人上路拦车、客车乱停上落乘客的现象发生。

㈢加强路面秩序管理，要充分利用测速系统监控行车速度，努力保持车辆有序匀速通行，防止、减少高速车辆和低速车辆混合行驶；要纠正车辆超速行驶，低速车辆占用快车道，车辆随意停车，夜间行车尾灯不亮、不全的交通违法行为；加强路面巡逻监控，及时清理路障，做好交通事故现场的安全防护，防止二次事故的发生。

㈣加强对危险复杂路段、事故多发路段的排查工作，增加警示标牌、标志，对涉及到公路、交通等部门的，应及时告知并相互配合，确保道路安全畅通。

㈤ 重点整顿公路客运企业。对所有的从事公路客运企业进行一次排查和整顿。对不符合安全的行车要求的客运车辆，不准从事客运运输，对不适应从事客运运输的驾驶员，不准其驾驶客运车辆。加强客运企业或单位负责人和客运驾驶员的安全教育，严厉查处违法行业规定的客运车辆。

㈥ 从事客运运输经营者要进一步加强交通安全法规学习，增强安全生产经营意识，强化安全管理。完善和落实生产责任制，建立安全生产经营机制。客运经营者要切实采取有效措施，督促司乘人员自觉遵守交通安全和行业管理法规，预防和减少交通事故的发生。

㈦加强源头管理，佛山市安监局要加强对生产企业的监管，严厉打击企业超载上货的行为，管住超载源头。

如果检察机关在后续的调查处理过程中发现以上人员或其他人员涉嫌失职渎职的，由检察机关依法进行处理。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主题词：交通 公路 车辆 报告

茂名市人民政府办公室秘书科　　　　　　  2008年10月14日印发

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二ＯＯ八年十月十四日