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　　茂医保函〔2026〕148号

茂名市医疗保障局关于市政协十届五次会议第20260064号提案答复的函

　　***委员：

　　您提出的《关于消除医保药品“性别标签”壁垒促进中医药惠民政策落地的建议》（第20260064号）提案收悉，经综合市卫生健康局意见，现将办理有关情况答复如下：

　　一、关于出台临床合理使用指引，优化系统，赋能智慧服务与精准风控

　　我局全面执行国家和省统一的基本医疗保险药品目录（2026年版），已将6493个药品纳入医保支付范围，及时向各定点医药机构下发国家、省最新药品代码库，严格执行《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局第1号）、《广东省基本医疗保险用药管理暂行办法》（粤医保规〔2024〕7号）等政策规定，已明确医保用药的支付范围为：以疾病诊断或治疗为目的；诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；按规定程序经过药师或执业药师的审查。

　　目前我市医保经办机构通过技术赋能推行职能监管事前提醒，切实筑牢医保基金安全防线。目前我市统一执行国家、省制定的智能监管“两库”规则和知识点，依托智能系统对医疗服务行为开展实时动态分析，对限女性用药、限儿童用药、重复收费、超标准收费等违规风险点进行事前提醒，从源头防范基金违规使用风险。

　　关于您在提案中所提及的案例：“桂枝茯苓丸”主要功效为活血化瘀，可用于治疗甲状腺结节，不应局限于女性参保人使用，男性参保人同样可以使用。在实际操作过程中，在智能监管系统提示“限女性用药”违规风险点时，如定点医药机构认为该患者适合使用此药物，可以选择人工冲关并如实填写冲关理由，保障参保人用药需求。

　　我局将加强与卫生健康部门、市场监管部门沟通联动，健全协同工作机制，传达国家、省政策文件，督促各定点医药机构落实医保药品编码数据库，加强对定点医药机构相关业务人员，尤其是出现过错误做法的医疗机构和零售药店，做好医保药品目录查询方法、医保药品支付范围、家庭共济支付指引等政策宣传和业务操作培训，确保一线人员懂政策、会操作，进一步提高服务能力。后续我局也将强化与省级部门沟通对接，提出优化更新智能监管系统规则库和知识库的意见建议，更加精准风控，提高监管效能。

　　二、关于加强宣传营造社会共治良好氛围

　　每年4月份，我市均组织开展医保基金监管集中宣传月活动，制作相关医保基金政策小册子、宣传折页、环保袋、海报、抽纸、扇子、雨伞等宣传物料，面向各定点医药机构和医保经办服务大厅开展宣传推广。2026年全市累计开展各类宣传活动22场次，发放政策宣传海报、折页、单张等资料19万余份；组织医保基金监管集中宣传月线上知识竞赛，累计参与达22万人次，覆盖全区1748家定点医药机构；举办集中宣传日大型活动7场，并制作多部警示教育视频。通过系列宣传活动、畅通医保基金社会监督渠道，设立举报电话和平台，鼓励群众举报违规使用基金行为，对查实的举报给予奖励，形成全社会共同监管的良好氛围。

　　同时我局还通过线上渠道宣传医保政策和业务操作指引，2026年截至目前通过“茂名医保”公众号常态化发布医保政策宣传文章200余篇，包括职工医保个人账户家庭共济的适用范围和操作流程等内容，也可通过国家医保服务平台（https://fuwu.nhsa.gov.cn/）药品分类与查询等公众渠道查询国家、省统一的医保药品目录信息。

　　接下来我局将继续做好政策宣贯和业务培训工作，以案例形式向公众普及家庭共济的正确使用方式和中医药“辨证论治”的特点等宣传内容，营造社会共治良好氛围。

　　感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持，欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

　　茂名市医疗保障局

　　2026年10月19日