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茂医保函〔2026〕101号

茂名市医疗保障局关于市政协十届五次会议第20260319号提案答复的函

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　　你们提出的《关于优化儿童门诊统筹报销政策助力三孩生育支持的建议》（第20260319号）建议收悉。经认真研究，现将办理有关情况答复如下：

　　一、关于进一步提高参保儿童医保待遇

　　《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）规定，国家在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策，地方不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。目前，我市城乡居民医保的筹资水平较低，2026年我市城乡居民医保个人筹资仅400元，从现阶段医保制度整体发展状况、群众疾病治疗需求以及医疗保险基金筹资水平和抗风险能力来看，当前基本医疗保险制度主要还是立足于为群众提供基本疾病治疗保障，着力满足群众基本医疗需求。同时，我市全面执行国家和省统一的药品、诊疗项目和医用耗材目录，不得擅自将目录范围外的项目纳入医保基金支付范围。因此，我市暂不具备出台儿童特殊医保政策、大幅提升居民医保年度报销限额以及将医保目录外项目纳入医保报销等条件。　

　　二、多措并举，全面加强儿童医疗保障工作

　　（一）不断完善儿童参保机制

　　根据《茂名市基本医疗保险管理办法》（茂府规〔2025〕2号）规定，不具有本市行政区域内户籍的在校学生可按规定参加我市居民医保，享受同等财政补助。我市自2025年3月起实行新生儿预参保政策，新生儿不受户籍地或居住地限制，自孕期28周起至出生180天内按照我市规定的个人缴费标准参加我市居民医保的，其出生之日起所发生的符合规定的医疗费用纳入医保支付范围。推动新生儿参保登记下沉延伸至全市二级及以上公立医院办理，实现“出生”即参保，全市共有17家二级定点医疗机构实现“新生儿参保报销”院端办，实现“出生即参保、院端即报销”一站式服务。

　　（二）不断提高基本医保待遇水平

　　一是住院待遇。我市居民医保住院支付比例分别为乡镇卫生院90%、一级及以下85%、二级75%、三级65%，年度最高支付限额为20万元。

　　二是普通门诊待遇。普通门诊不设起付标准，参保居民普通门诊支付比例为50%，年度支付限额标准以上一年度居民医保人均筹资总额的25%确定，2026年度已提升至每人每年275元。

　　三是门诊特定病种待遇。2025年，我市居民医保门特目录范围扩大到64种，明确将C型尼曼匹克病、精神发育迟滞伴发精神障碍、儿童先天性心脏病等儿童相关疾病纳入我市居民医保门诊特定病种范围，进一步减轻儿童门诊医疗费用负担。

　　四是大病保险待遇。参保居民在年度内累计自付12000元以上的住院医疗费用实行二次报销，分段设置居民大病保险支付比例为70%-90%：1.2万元以上至10万（含）的报销比例为70%，10万元以上至30万元（含）的报销比例80%，30万元以上的报销比例90%，年度最高支付限额为40万元。参加居民医保的特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童，大病保险起付标准为1900元，大病保险支付比例为90%，不设大病保险年度最高支付限额。

　　（三）构建精准长效的医疗救助机制

　　我市收入型医疗救助对象参加城乡居民医保个人缴费部分由政府给予全额资助，享受门诊医疗救助、住院医疗救助和二次医疗救助。特困供养人员、孤儿和事实无人抚养儿童的门诊、住院和二次医疗救助比例为100%，不设起付线和住院年度最高支付限额，充分发挥医疗救助兜底保障作用。2025年度，我市基本医保参保儿童（0-14周岁）为119.13万人，医疗救助资助参保儿童2.59万人，全市已实施医疗救助儿童9.20万人，医疗救助金额高达2344.20万元。

　　参加我市城乡居民基本医疗保险的0-14周岁（含14周岁）患急性白血病和先天性心脏病的儿童，不设起付标准，不受医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录的限定，不设个人先行自付比例，由城乡居民基本医疗保险基金按70%比例支付，纳入统筹基金年度最高支付限额计算，由医疗救助基金按20%比例支付，年度最高救助不限额。个人支付部分由个人负担。“两病”儿童治疗急性白血病和先天性心脏病须按规定向参保地医保经办机构提出治疗申请并填报相关材料，经参保地医保经办机构审批后，提交至定点医疗机构，由定点医疗机构安排医治，并按规定予以联网结算。现已开通粤医保、粤省事、粤智助等平台关于茂名市城乡儿童急性白血病和先天性心脏病治疗审批的网上办理渠道，审批通过后在平台内生成加盖电子公章的PDF回执，实现儿童重大疾病“网上办”、“指尖办”。因各种原因未能联网结算的，按零星报销手续办理。2025年度，我市0-14周岁儿童急性白血病和先天性心脏病待遇享受人数为350人，待遇享受人次数为1267人，享受金额高达2470.78万元。

　　（四）将符合条件的儿童重大疾病治疗药物按规定纳入医保支付范围

　　我市落实医保药品目录动态调整机制，执行国家和省统一的基本医疗保险药品，已将6493个药品纳入医保报销范围，其中西药1446个，中成药1335个（含民族药95个），协议期内的国家谈判药品部分427个（含西药411个、中成药61个），中药饮片1655个，医疗机构制剂1585个；包括金培生长激素注射液、盐酸替洛利生片、亮丙瑞林等多种儿童生长发育、罕见病、内分泌类等重大疾病治疗药品。

　　三、加强宣传，积极引导少年儿童参加居民医保

　　为进一步提升少年儿童居民医保参保率，我局积极与教育部门、中小学校沟通协作，构建多维宣传体系，全力推动政策精准触达目标群体。一是加强学生参保宣传发动。每年扩面征缴期间，我局要求各县区医保部门做好在校学生参加城乡居民医保前期摸底工作，提前掌握学生参保情况；以市政府名义组织召开全市大中专院校学生参保工作动员部署会议。各县（区）积极与属地教育、人社和文广旅体部门沟通协调做好学生参保工作，共同发布《致家长的一封信》；争取获得属地教育部门的大力支持，陆续开展进校园宣传发动学生参保工作，并获取学生参保数据，做好信息核查对比。二是持续开展政策宣贯培训，线上依托“茂名医保”公众号常态化发布医保政策宣传推文，截至2026年5月25日已发布144篇；线下主要通过广告广播宣传和医保政策物料宣传等方式，营造浓厚的医保参保氛围。通过以上举措，确保少年儿童参保政策家喻户晓，切实筑牢未成年人健康保障防线。三是部门密切配合协同发力，教育局部门及时转发我市基本医疗保险管理办法、居民医保参保缴费宣传发动工作等文件，并要求全市教育系统加强文件、政策学习。同时学生参保动员工作注意方式方法，不干扰正常教学活动，不给学校、老师和学生及家长增加负担。

　　感谢你们对我市医疗保障事业工作的关心和支持，欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

茂名市医疗保障局

2026年7月21日