***代表：

　　您提出的《关于构建全市一体化医保服务体系，助力“百千万工程”提质增效的建议》（第20260101号）建议收悉。经认真研究，现将办理有关情况答复如下：

　　一、建立健全多层次医疗保障体系

　　目前，我市基本医疗保险制度实行市级统筹，统一参保范围、保障对象、筹资机制、待遇标准、基金管理、经办服务、信息平台。近年来，我局持续对20多年的医保政策进行规范整合，目前我市已构建形成“五位一体”的待遇保障政策体系，以市政府名义制定出台了基本医保、居民和职工大病保险、职工生育保险和医疗救助管理办法等系列规范性文件，进一步做实我市基本医保市级统筹，为积极助推省级统筹打下坚实的制度基础。

　　（一）基本医疗保险

　　一是住院待遇。我市居民医保住院支付比例分别为乡镇卫生院90%、一级及以下85%、二级75%、三级65%，年度最高支付限额为20万元。参保职工在乡镇卫生院和一级及以下医院住院支付比例分别为在职90%和退休92%，二三级医院分别为在职80%和退休85%，年度最高支付限额为30万元。

　　二是普通门诊待遇。普通门诊不设起付标准，参保居民普通门诊支付比例为50%，年度支付限额标准以上一年度居民医保人均筹资总额的25%确定，2026年度已提升至每人每年275元。2025年新增居民生育产前检查门诊待遇保障，按50%支付，限额为500元/孕次。参保职工支付比例分别为乡镇卫生院（含村卫生站）80%，一级70%，二级60%，三级50%，退休人员分别再提高5个百分点，2026年度职工医保普通门诊统筹限额提高至2088元。职工门诊选点由1家扩大至3家，居民门诊可选点2家，门特可选点3家，村卫生站也纳入选点范围。

　　三是门诊特定病种待遇。2025年，我市门特目录范围扩大到64种，明确将门诊辅助生殖治疗病种新增纳入门特病种管理和结算，我市门特目录范围包含多种罕见病、多发病、慢性病等。

　　（二）大病保险

　　参保居民在年度内累计自付12000元以上的住院医疗费用实行二次报销，分段设置居民大病保险支付比例为70%-90%：1.2万元以上至10万（含）的报销比例为70%，10万元以上至30万元（含）的报销比例80%，30万元以上的报销比例90%，年度最高支付限额为40万元。参保职工在年度内累计自付10000元以上的住院医疗费用实行二次报销，报销比例为80%，年度支付限额为60万元。

　　（三）医疗救助

　　我市收入型医疗救助对象参加城乡居民医保个人缴费部分由政府给予全额资助，享受门诊医疗救助、住院医疗救助和二次医疗救助，有效防止“因病致贫、因病返贫”。特困供养人员、孤儿的门诊、住院和二次医疗救助比例为100%，不设起付线和住院年度最高支付限额，充分发挥医疗救助兜底保障作用。参加我市城乡居民基本医疗保险的0-14周岁（含14周岁）患急性白血病和先天性心脏病的儿童治疗急性白血病和先天性心脏病的医疗费用，不设起付标准，不受医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录的限定，不设个人先行自付比例，由城乡居民基本医疗保险基金按70%比例支付，纳入统筹基金年度最高支付限额计算，由医疗救助基金按20%比例支付，年度最高救助不限额。个人支付部分由个人负担。

　　二、持续优化医保经办服务

　　一是严格对标省有关业务经办规程，结合近年医保新政策及经办业务实际，制定出台了《茂名市医疗保障业务经办指南》，进一步明确各业务事项名称、办理情形、规则、程序、依据、材料等，有效统一规范和优化了全市医疗保障经办管理和服务体系，从源头上解决群众办事过程中遇到的“堵点”“难点”“痛点”问题。

　　二是优化门诊选点，全市职工医保门诊选点扩大至3家（含1家基层）、居民医保实行基层选点并将公立村级卫生站全量纳入医保定点管理范围，线上选点及变更可通过定点医疗机构现场办理、“粤医保”线上办理等多渠道经办服务；各县（区）严格执行，无差异。同时，通过全市经办业务培训统一政策口径和经办流程，确保各县（区）执行一致。

　　三是规范定点医疗机构管理，制定了全市统一的定点医药机构服务协议范本，实行统一协议管理，准入和考核标准一致。按照属地管理原则，各县（区）医保经办机构在开展定点机构协议签订、日常监管及经办服务工作均按《茂名市医疗保障业务经办指南》明确的统一规范和流程执行。各项医保业务均依托全市统一医保信息平台，有效推动经办服务标准化、规范化。同时，定期开展业务培训和专项检查，有效确保各县（区）定点机构管理规范统一。

　　以上答复可主动公开。

　　感谢您对我市医疗保障事业工作的关心和支持，欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

　　茂名市医疗保障局

　　2026年7月3日