C类

茂医保函〔2025〕142号

茂名市医疗保障局关于市政协十届四次会议第20250250号提案答复的函

***委员：

　　您提出的关于《关于引导少年儿童规范交纳医保的建议》（第20250250号）提案收悉，经综合市教育局、市卫生健康局意见，现将办理有关情况答复如下：

　　一、关于建立公益性儿童医疗保险和儿童医疗救助基金

　　《广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）明确要求统一医疗保障制度，一是统一基本制度框架，包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助，各市在基本制度框架之外不得新设制度。二是统一基本政策，国家在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策，各市不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。三是统一基金支付范围，执行统一的医保药品目录、诊疗项目目录、医药耗材目录及相应医保支付标准，各市不得自行制定目录

　　或用变通的方法增加目录支付范围，不得调整限定支付范围。四是统一基金不予支付范围。

　　因此，我市不得突破待遇清单框架，自行建立公益性儿童医疗保险和儿童医疗救助基金。同时，我市全面执行国家和省统一的药品、诊疗项目和医用耗材目录，不得擅自将目录范围外的项目纳入医保基金支付范围。

　　二、多措并举，全面加强儿童医疗保障工作

　　（一）不断完善儿童参保机制

　　根据《茂名市基本医疗保险管理办法》（茂府规〔2025〕2号）规定，不具有本市行政区域内户籍的在校学生可按规定参加我市居民医保，享受同等财政补助。我市自2025年3月起实行新生儿预参保政策，新生儿不受户籍地或居住地限制，自孕期28周起至出生180天内按照我市规定的个人缴费标准参加我市居民医保的，其出生之日起所发生的符合规定的医疗费用纳入医保支付范围。推动新生儿参保登记下沉延伸至全市二级及以上公立医院办理，实现“出生”即参保，全市共有17家二级定点医疗机构实现“新生儿参保报销”院端办，实现“出生即参保、院端即报销”一站式服务。

　　2025年3-7月，我市新生儿预参保14293人，门诊报销168094人次，报销金额287.72万元，涉及医疗总费用618.81万元；门诊特定病种报销871人次，报销金额44.45万元，涉及医疗总费用63.60万元；住院报销26653人次，报销金额6458.00万元，涉及医疗总费用12596.59亿元。

　　（二）不断提高基本医保待遇水平

　　一是住院待遇。我市居民医保住院支付比例分别为乡镇卫生院90%、一级及以下85%、二级75%、三级65%，年度最高支付限额为20万元。

　　二是普通门诊待遇。普通门诊不设起付标准，参保居民普通门诊支付比例为50%，年度支付限额标准以上一年度居民医保人均筹资总额的25%确定，2025年度已提升至每人每年263元。

　　三是门诊特定病种待遇。2025年，我市居民医保门特目录范围扩大到64种，明确将C型尼曼匹克病、精神发育迟滞伴发精神障碍、儿童先天性心脏病等儿童相关疾病纳入我市居民医保门诊特定病种范围，进一步减轻儿童门诊医疗费用负担。

　　四是大病保险待遇。参保居民在年度内累计自付12000元以上的住院医疗费用实行二次报销，分段设置居民大病保险支付比例为70%-90%：1.2万元以上至10万（含）的报销比例为70%，10万元以上至30万元（含）的报销比例80%，30万元以上的报销比例90%，年度最高支付限额为40万元。参加居民医保的特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童，大病保险起付标准为1900元，大病保险支付比例为90%，不设大病保险年度最高支付限额。

　　2024年度，我市城乡居民医保共有184.96万0-18周岁人员参保，门诊报销232.28万人次，报销金额4801.56万元，涉及医疗总费用11033.19万元；门诊特定病种报销4.04万人次，报销金额3251.99万元，涉及医疗总费用4286.76万元；住院报销20.44万人次，报销金额52133.59万元，涉及医疗总费用92803.99万元。

　　2025年1-7月，我市城乡居民医保共有177.80万0-18周岁人员参保，门诊报销125.81万人次，报销金额2597.84万元，涉及医疗总费用5484.54万元；门诊特定病种报销2.69万人次，报销金额1968.63万元，涉及医疗总费用2699.99万元；住院报销8.42万人次，报销金额21288.71万元，涉及医疗总费用39833.72万元。

　　（三）构建精准长效的医疗救助机制

　　我市收入型医疗救助对象参加城乡居民医保个人缴费部分由政府给予全额资助，享受门诊医疗救助、住院医疗救助和二次医疗救助。特困供养人员、孤儿的门诊、住院和二次医疗救助比例为100%，不设起付线和住院年度最高支付限额，充分发挥医疗救助兜底保障作用。

　　参加我市城乡居民基本医疗保险的0-14周岁（含14周岁）患急性白血病和先天性心脏病的儿童，不设起付标准，不受医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录的限定，不设个人先行自付比例，由城乡居民基本医疗保险基金按70%比例支付，纳入统筹基金年度最高支付限额计算，由医疗救助基金按20%比例支付，年度最高救助不限额。个人支付部分由个人负担。“两病”儿童治疗急性白血病和先天性心脏病须按规定向参保地医保经办机构提出治疗申请并填报相关材料，经参保地医保经办机构审批后，提交至定点医疗机构，由定点医疗机构安排医治，并按规定予以联网结算。现已开通粤医保、粤省事、粤智助等平台关于茂名市城乡儿童急性白血病和先天性心脏病治疗审批的网上办理渠道，审批通过后在平台内生成加盖电子公章的PDF回执，实现儿童重大疾病“网上办”“指尖办”。因各种原因未能联网结算的，按零星报销手续办理。

　　2024年度，我市共有79名“两病”儿童通过治疗申请，住院报销1242人次，报销金额2538.00万元，涉及医疗总费用2848.06万元。

　　2025年1-7月，我市共有88名“两病”儿童通过治疗申请，住院报销749人次，报销金额1405.65万元，涉及医疗总费用1561.56万元。

　　三、加强宣传，积极引导少年儿童参加居民医保

　　为进一步提升少年儿童居民医保参保率，我局积极与教育部门、中小学校沟通协作，构建多维宣传体系，全力推动政策精准触达目标群体。一是加强学生参保宣传发动。2024年8月，我局发文至各县区医保部门，要求做好在校学生参加城乡居民医保前期摸底工作，提前掌握学生参保情况；以市政府名义组织召开全市大中专院校学生参保工作动员部署会议；联合教育、人社和文广旅体共4部门印发《茂名市大中专院校学生参加基本医疗保险宣传活动方案》，进一步推动大学生参保工作贯彻落实。各县（区）积极与属地教育、人社和文广旅体部门沟通协调做好学生参保工作，共同发布《致家长的一封信》；争取获得属地教育部门的大力支持，陆续开展进校园宣传发动学生参保工作，并获取学生参保数据，做好信息核查对比。二是持续开展政策宣贯培训，线上依托“茂名医保”公众号常态化发布医保政策宣传推文，截至2025年7月底已发布145篇；线下主要通过广告广播宣传和医保政策物料宣传等方式，营造浓厚的医保参保氛围。通过以上举措，确保少年儿童参保政策家喻户晓，切实筑牢未成年人健康保障防线。三是部门密切配合协同发力，教育局部门及时转发我市基本医疗保险管理办法、居民医保参保缴费宣传发动工作等文件，并要求全市教育系统加强文件、政策学习。同时学生参保动员工作注意方式方法，不干扰正常教学活动，不给学校、老师和学生及家长增加负担。

　　今年以来，全省教育系统持续收紧各项社会事务进校园工作，医保宣传进校园并未进校园白名单事项，结合学生信息安全要求，目前我市学生参保工作仍然存在底数不清、部门协同、学校联动、数据共享等工作机制不健全、沟通渠道不顺畅等问题。

　　四、精准施策，持续提高儿科医疗服务能力

　　我市持续提高儿科医疗服务能力，加快儿科优质医疗资源扩容和区域均衡布局，推进我市儿童医疗卫生服务不断发展，助力我市人口高质量发展和健康茂名建设。目前，我市二级以上公立综合医院均提供儿科服务。茂名市妇幼保健院小儿外科、信宜市人民医院儿科纳入省级临床重点专科。

　　（一）扩容儿科服务资源

　　我市积极响应“儿科医疗服务年”行动，加大儿科服务供给，持续提升我市儿科医疗服务能力。一是加强儿科建设。积极支持我市儿科服务规模较大的综合医院（茂名市人民医院）建强儿科病区。二是发挥龙头医院的辐射带动作用。茂名市妇幼保健院为三甲妇幼保健院，我市注重发挥该院在区域内儿科疑难危重症诊断与治疗、骨干力量培养等方面辐射带动作用，满足区域内儿童患者的看病就医需要。三是依托医联体、医共体等优化医疗资源配置。通过茂名市妇幼保健院与各区（县级市）妇幼保健院的专科医联体以及县域内医共体建设，不断加强上下联动，推动儿科相关诊疗技术等优质医疗资源下沉。

　　（二）提升儿童重大疾病诊疗和急危重症救治能力

　　我市聚焦儿童重大疾病，以专科发展带动儿科重大疾病诊疗能力提升。一是委托儿科专业医疗质量控制中心，开展儿科质控评估工作，规范我市儿科医疗质量管理，提高全市儿科医疗质量和抢救水平，降低新生儿及5岁以下儿童死亡率。二是以专科发展带动儿科重大疾病诊疗能力提升。2025年，茂名市妇幼保健院以成功遴选为省级危重新生儿（粤西）救治中心为契机，进一步加强我市新生儿急危重症救治能力建设。

　　（三）优化儿童就医体验

　　我市鼓励开设儿科诊疗项目的医疗机构改善全过程的就医感受，优化儿童就医体验，保障儿童享有公立医院高质量发展成果。一是建设儿童友好医院。鼓励提供儿童医疗保障服务的医院按照《儿童友好医院建设指南》要求，积极开展儿童友好医院建设，统筹优化门诊布局，完善住院病房设置。二是完善全流程服务。充分完善全市各级医疗机构在儿童24小时救治绿色通道和一体化服务，确保院前医疗急救、院间转诊和转运、院内救治有效衔接。有效统筹儿科及相关科室医疗资源，合理调配医护人员力量，满足高峰期儿童患者医疗需求。

　　五、下一步工作计划

　　下一步，将以更高站位、更实举措推进儿童参保工作，全力织密未成年人医疗保障网。

　　一是深化部门协同，筑牢参保根基。积极沟通协调，争取获得教育部门、各中小学校的支持，建立学生参保信息共享机制，促进学生参保信息数据共享。

　　二是优化经办服务，提升参保便利度。全面提升医保经办服务能力，推动“粤医保”“粤省事”等小程序推广使用，畅通参保缴费渠道。

　　三是创新宣传模式，激发参保主动性。持续开展“医保政策进校园”活动，通过动漫短片、现场宣讲等形式，聚焦儿童门特报销、新生儿医保等热点，让政策走进课堂、深入家庭。利用电视广播、微信公众号等载体，高频推送参保指南与惠民案例，切实提升政策知晓率与参保积极性。

　　四是完善保障体系，强化政策支撑。严格落实国家和省医疗保障待遇清单制度，持续构建健全多层次医疗保障体系，严格贯彻落实医疗保障待遇清单制度，为少年儿童提供更坚实的医疗保障，助力我省儿童事业高质量发展。

　　五是着力推进全市儿童医疗服务高质量发展。以“儿科医疗服务年”行动为契机，持续支持、推动提供儿童医疗保障服务的医院建设，通过医院设施、设备等硬件以及医护人才、专科能力等软件提升，全面完善全市儿童医疗卫生服务体系建设，更好满足儿童医疗卫生服务需求。

　　以上答复可主动公开。

　　感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持，欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

茂名市医疗保障局

2025年9月16日