C类

茂医保函〔2025〕131号

茂名市医疗保障局关于市政协十届四次会议第20250301号提案答复的函

***委员会：

　　您提出的关于《关于进一步推进医保基金全省统筹的建议》（第20250301号）提案收悉，经认真研究，现将办理有关情况答复如下：

　　一、关于医保基金全省统筹

　　根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）要求：鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。推进基本医保省级统筹是提升医保统筹层次、增强基金共济能力的重要举措，省级统筹涉及基金统收统支、政策统一制定、管理机制统筹等核心内容，其实施主体和权限在省级医保部门，需由省级层面统筹规划、统一部署。市级医保部门的主要职责是根据国家和省的待遇清单制度要求，构建多层次医疗保障体系、压实医药服务管理以及医保基金监督管理等工作。因此，基本医保省级统筹需由省级医保部门研究推进，市级医保部门并无相关权限。

　　二、关于统一医保支付机制

　　我市执行国家和省统一的基本医疗保险药品目录，2025年已将6399个药品纳入医保报销范围，其中西药1396个，中成药1336个，协议期内的国家谈判药品部分427个，中药饮片1655个，医疗机构制剂1585个。我市执行省统一的基本医疗保险诊疗项目目录和医用耗材目录，已将包括4337项诊疗项目和913条医用耗材纳入医保支付范围。

　　三、我市医保制度市级统筹情况

　　自《广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）印发以来，我局高度重视，强化工作举措，2022年3月印发《茂名市医疗保障局关于印发〈落实省医疗保障待遇清单制度的工作方案〉的通知》（茂医保函〔2022〕74号），结合茂名市实际严格细化落实待遇清单有关要求，进一步优化我市医疗保障待遇政策，基本实现了医疗保障制度框架、政策标准、基金支付范围等规范统一。

　　目前，我市基本医疗保险制度实行市级统筹，统一参保范围、保障对象、筹资机制、待遇标准、基金管理、经办服务、信息平台。近年来，我局持续对20多年的医保政策进行规范整合，目前我市已构建形成“五位一体”的待遇保障政策体系，以市政府名义制定出台了基本医保、居民和职工大病保险、职工生育保险和医疗救助管理办法等系列规范性文件，进一步做实我市基本医保市级统筹，为积极助推省级统筹打下坚实的制度基础。

　　（一）我市医保待遇保障

　　一是住院待遇。我市居民医保住院支付比例分别为乡镇卫生院90%、一级及以下85%、二级75%、三级65%，年度最高支付限额为20万元。参保职工在乡镇卫生院和一级及以下医院住院支付比例分别为在职90%和退休92%，二三级医院分别为在职80%和退休85%，年度最高支付限额为30万元。

　　二是普通门诊待遇。普通门诊不设起付标准，参保居民普通门诊支付比例为50%，年度支付限额标准以上一年度居民医保人均筹资总额的25%确定，2025年度已提升至每人每年263元。2025年新增居民生育产前检查门诊待遇保障，按50%支付，限额为500元/孕次。参保职工支付比例分别为乡镇卫生院（含村卫生站）80%，一级70%，二级60%，三级50%，退休人员分别再提高5个百分点，2025年度职工医保普通门诊统筹限额提高至2086元。

　　三是门诊特定病种待遇。我市门特资格认定权限全面下放到定点医疗机构办理，认定时限、待遇享受期和续期时限更优化、更精简。2025年，我市门特目录范围扩大到64种，明确将门诊辅助生殖治疗病种新增纳入门特病种管理和结算，我市门特目录范围包含多种罕见病、多发病、慢性病等，居民医保和职工医保门特目录统一，门特待遇更加公平适度，处于全省中上水平。

　　四是大病保险待遇。参保居民在年度内累计自付12000元以上的住院医疗费用实行二次报销，分段设置居民大病保险支付比例为70%-90%：1.2万元以上至10万（含）的报销比例为70%，10万元以上至30万元（含）的报销比例80%，30万元以上的报销比例90%，年度最高支付限额为40万元。

　　参保职工在年度内累计自付10000元以上的住院医疗费用实行二次报销，报销比例为80%，年度支付限额为60万元。

　　五是医疗救助待遇。我市收入型医疗救助对象参加城乡居民医保个人缴费部分由政府给予全额资助，享受门诊医疗救助、住院医疗救助和二次医疗救助，有效防止“因病致贫、因病返贫”。特困供养人员、孤儿的门诊、住院和二次医疗救助比例为100%，不设起付线和住院年度最高支付限额，充分发挥医疗救助兜底保障作用。

　　（二）深化医保支付方式改革

　　根据国家和省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划有关部署要求，我市2023年10月制定出台《茂名市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费（DIP）结算办法》（茂医保〔2023〕52号），进一步优化考核指标，健全基金管理机制，落实同病同治同价，规范病种目录库，建立合理分担机制。2024年12月，按照国家DIP政策2.0版要求，经过充分专家论证、广泛征求意见，我局会同市财政局、市卫健局完成对茂医保〔2023〕52号文的修订，进一步优化和规范结算规则，发挥基金最大效能，助推医疗机构服务提质增效，为广大群众提供质优价廉医疗服务。

　　（三）持续加大基金监管力度

　　自成立以来，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为首要任务，通过健全制度、加大宣传、加强监管、打击违法等方式，全力守好老百姓的“救命钱”。不断完善医保基金监管制度，确保医保资金安全规范。加强部门协作沟通，通过组织开展跨部门联合执法、专项整治和监督检查，形成监管合力。在全市范围内深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金和加强医保基金监管专项治理行动。以宣传教育为抓手，加强对定点单位以及全市参保人员的政策法规宣传，营造全社会关注和共同维护医保基金安全的良好氛围。

　　（四）全面提高医保服务效能

　　我市集成化办理新生儿“出生一件事”医保参保和生育医疗费用报销。落实职工退休“退休一件事”联办。完成社会保障卡和医保码就医购药“一件事”。实现医疗救助对象资助参保免申即享。“生育津贴审核支付”10个工作日内办结。实现线上办理“职工医保个人账户家庭共济”。积极推进“互联网+”医保服务，给群众提供参保缴费状态、待遇享受、转移接续办理进度、职工医保个人账户、年度报销情况等查询服务。新增慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等5个门诊慢特病种，实现跨省直接结算。企业破产时，企业医保缴存信息核查与相关部门有关核查共享联办。及时与定点医疗机构结算合规医疗费用。已在广东政务服务网发布并实施了“就医费用报销一件事”的网办入口。医药企业药品赋码审核时间压缩至10个工作日。涉及地市医保职责的12项“高效办成一件事”已全部完成。

　　四、下一步工作计划

　　下一步，我市将积极配合推进基本医疗保险省级统筹，严格贯彻落实医疗保障待遇清单制度，健全完善多层次医疗保障体系。进一步做好基本医疗保险、大病保险和医疗救助政策宣传解读工作，在全市医保系统开展医疗待遇保障政策培训工作。按照国家和省关于深化医疗保障制度改革有关部署，持续促进多层次医疗保障制度体系发展，健全稳健可持续的筹资运行机制，巩固提高基本医保统筹层次，确保医保基金稳健可持续运行，更好维护参保人基本医疗保障权益。

　　以上答复可主动公开。

　　感谢您对我市医疗保障事业工作的关心和支持，欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

茂名市医疗保障局

2025年9月4日