C类

茂医保函〔2025〕82号

茂名市医疗保障局关于市十三届人大六次会议第20250084号建议答复的函

***代表：

　　您提出的《关于城居医保门诊账户建立与当年结余门诊资金转存的建议》（第20250084号）建议收悉，我局高度重视，认真研究办理，并与您在6月4日进行了电话沟通，现将办理有关情况答复如下：

　　一、关于建立居民医保个人账户

　　在2003年建立新农合制度时，为提高农村居民参保的积极性、扩大制度覆盖面，部分统筹区建立了个人账户，主要用于支付个人发生的门诊费用。但在实际运行过程中，个人账户这一门诊保障方式也存在着弊端。一是共济能力差。个人之间缺乏互济，负担不均衡，没有体现社会保险互助共济的基本原则。二是易诱发滥用。参保人往往认为“个人账户的钱就是自己的”“不用就浪费”等，容易引起滥用。为避免上述弊端，2007年国家在城镇居民医保建立之初就已明确，建立门诊统筹，不建个人账户。2009年，新医改普遍推进，新农合也通过开展门诊统筹替代了个人账户。2019年，《国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）明确，实行个人账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人账户的，不得恢复或变相设置。同时，根据《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）要求，各地原则上不得再出台超出清单授权范围的政策。因此，我市暂不适宜建立居民医保个人账户。

　　二、关于居民医保门诊统筹基金当年结余转存

　　门诊统筹是将参保患者的门诊费用纳入统筹基金报销的一种门诊保障措施，可以在全体参保人中实现有病与无病人群之间的互助共济，体现了社会保险风险共担的基本原则，能够为参保人提供更加公平的医保待遇，同时有助于提高基金使用效率。参保人员当年度内没有使用的门诊统筹基金，将自动进入城乡居民医保基金的大池子中，发挥其共济保障作用，用于参保人员本人和其他参保人员的门特、住院、大病以及生育等费用的报销。医保基金越多，互助共济和保障功能越强。同时，国家和省暂未出台居民医保门诊统筹基金当年结余转存相关政策文件，我市不能擅自出台居民医保门诊统筹基金当年结余转存有关政策。

　　三、关于医保政策宣传解读

　　每年基本医保扩面征缴期间，我市统一组织开展全民参保集中宣传活动，印发大量宣传海报、政策解读小册子、宣传折页、宣传单张和宣传动漫视频，分发至各县（区）广泛宣传。各县区同步印发扩面征缴宣传发动物料超一百万份，将宣传海报、折页和小册子张贴在政务服务大厅、各镇街、各村居、各医院、各职校、各连锁药店等重点场所，在市政府网站、官方公众号和微信群等广泛传播宣传发动视频，录制方言版征缴通知大喇叭录音，广泛发动各村委会、定点医药机构进行征缴宣传。今年以来，我局继续加大医保政策宣传解读力度，“茂名医保”公众号上持续发布基本医疗保险、大病保险、生育保险以及医疗救助等政策解读内容，进一步提高群众知晓度。

　　四、我市居民医保待遇保障

　　一是住院待遇，我市居民医保住院支付比例分别为乡镇卫生院90%、一级及以下85%、二级75%、三级65%，一二三级医院拉开10个百分点的报销差异，年度最高支付限额为20万元。

　　二是普通门诊待遇，参保人可在二、三级公立定点医疗机构享受门诊诊查费定额报销，每人每次3元，在乡镇卫生院、一级及以下享受一般诊疗费支付限额，支付比例为70%，每人每次最高6.3元。普通门诊不设起付标准，参保居民普通门诊支付比例为50%，年度支付限额标准以上一年度居民医保人均筹资总额的25%确定，2025年度已提升至每人每年263元。2025年新增居民生育产前检查门诊待遇保障，按50%支付，限额为500元/孕次。2025年实行居民医保门诊选点就医政策，普通门诊可选点2家，门特可选点3家，村卫生站也纳入选点范围。

　　三是门诊特定病种待遇，我市门特资格认定权限全面下放到定点医疗机构办理，认定时限、待遇享受期和续期时限更优化、更精简。2024年全市共有1281家定点医药机构（定点医疗机构205家，定点零售药店1076家）实现门特“一站式”联网直接结算。2025年，我市门特目录范围扩大到64种，明确将门诊辅助生殖治疗病种新增纳入门特病种管理和结算，我市门特目录范围包含多种罕见病、多发病、慢性病等，统一了居民医保和职工医保门特目录，门特待遇更加公平适度，处于全省中上水平。

　　四是居民大病保险，2025年1月1日起我市实施《茂名市城乡居民大病保险实施办法（修订）》（茂府规〔2024〕14号），进一步规范大病保险起付标准和待遇水平。参保居民在年度内累计自付12000元以上的住院医疗费用实行二次报销，按照“医疗费用越高、支付比例越高”的原则，调整按分段设置大病保险支付比例为70%-90%：1.2万元以上至10万（含）的报销比例为70%，10万元以上至30万元（含）的报销比例80%，30万元以上的报销比例90%，年度最高支付限额为40万元。与国家最新出台的参保长效机制相衔接，贯彻落实连续参保和基金零报销有关大病保险激励机制，鼓励群众连续参保。

　　五、下一步计划

　　下一步，我市将持续构建健全多层次医疗保障体系，保障我市基本医疗保险参保人需求。根据国家和省的统一部署，贯彻落实医疗保障制度深化改革工作，积极配合推进基本医疗保险省级统筹，严格贯彻落实医疗保障待遇清单制度，健全完善多层次医疗保障体系。加强对医保基金的监管，充分发挥医保基金共济功能，维护医保基金平稳运行。进一步做好基本医疗保险、大病保险和医疗救助政策宣传解读工作，提高群众的参保意愿，确保群众医保待遇落到实处。

　　以上答复可主动公开。

　　诚挚感谢您对我们工作的关心和支持，欢迎您继续对我们工作提出宝贵意见和建议。

茂名市医疗保障局

2025年6月4日