茂医保函〔2024〕132号

茂名市医疗保障局关于茂名市政协十届三次会议第20240069号政协提案会办意见的函

市卫生健康局：

　　民盟茂名市委员会提出的《关于发挥县级医院在县域医共体中的龙头作用的建议》（第20240069号）提案收悉。经认真研究，我局会办意见如下：

　　一、落实门诊、住院医保差异化支付政策

　　一是门诊方面。我市普通门诊统筹和门诊特定病种均不设起付标准。在普通门诊待遇方面，二、三级公立定点医疗机构门诊诊查费定额报销为每人每次3元。乡镇卫生院、一级及以下一般诊疗费支付限额为每人每次6.3元。参保居民在基层医疗机构门诊就医，支付比例为50%。参保职工普通门诊支付比例分别为乡镇卫生院80%，一级70%，二级60%，三级50%，实行10个百分点的报销差异，退休人员分别再提高5%。门诊特定病种支付比例按住院支付比例执行，同步实施差异化政策。

　　二是住院方面。我市居民医保住院支付比例分别为乡镇卫生院90%、一级及以下85%、二级75%、三级65%，一二三级医院拉开10个百分点的报销差异。参保职工在乡镇卫生院和一级及以下医院住院支付比例分别为在职90%和退休92%，二三级医院分别为在职80%和退休85%。同时，我市在全省首创对乡镇卫生院实施倾斜支付比例政策，明确已定级的乡镇卫生院的起付标准和支付比例按照乡镇卫生院待遇政策执行。比如，卫生院如果从未定级或者一级升级为二级，将实施二级医疗机构收费标准，执行卫生院的医保报销政策，进一步扶持卫生院稳步发展，提升基层医疗机构就医服务能力，推动分级诊疗制度建设。

　　二、积极实施家庭医生签约服务

　　2017年以来，我市已全面实施家庭医生签约服务制度，签约服务费以120元的标准，由基本医疗保险、基本公共卫生服务项目经费和签约居民个人按照3.5：3.5：3的比例均衡负担，其中，基本医保基金按照每人每年42元的标准，按现行结算方式纳入普通门诊统筹基金支付范围，不单独设项目结算支付。

　　三、积极推进“医联体”“医共体”建设

　　参保人在医联体内各定点医疗机构按规定转诊的，按照连续的诊疗过程累计计算起付线，即按规定向上转诊患者，上级医疗机构执行收取与下级医疗机构起付线的差额部分；向下转诊患者，取消下级医疗机构起付线。目前，14家二、三级医院已与182家乡镇医院签订医联体联盟框架协议书。

　　一直以来，我局已多次向省医保局请示汇报及申请支持化州市申报省级紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点。2023年6月，省医保局调研组受邀赴我市实地调研化州市医共体建设工作情况，评估结果为化州市医共体未实现人、财、物统一管理模式，暂不符合医保改革试点条件，调研评估意见同步反馈至属地政府，并督促指导化州市医共体总院对标对表整改，加快推进真正实现人、财、物统一管理。

　　四、配合推进医疗卫生信息化建设

　　我局将加强部门联动，积极配合卫生健康部门做好信息系统对接，实现信息互联互通。一是积极配合系统互联互通。目前市卫生健康局正在牵头建设茂名市全民健康信息平台，我局已组织医保经办机构根据《关于做好全民健康信息平台医共体信息系统上线医保结算工作的通知》的分工要求，积极落实《关于做好茂名市全民健康信息综合管理平台与医疗保障信息平台对接工作的函》有关工作，根据市卫健部门需求提供《医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》、《三大目录标准》，并安排市医保项目组工程师配合做好接口联调测试上线工作，目前已经上线应用茂名市全民健康信息平台的基层医疗机构全面实现医保正常结算。二是继续配合卫生健康部门做好茂名市全民健康信息平台建设、完善相关工作。配合市卫生健康局“深度完善市级全民健康信息平台”“推动医疗机构诊疗信息互通共享”“推广应用居民电子健康卡”等依托茂名市全民健康信息平台的有关工作。

　　五、积极推动医保政务服务全面下沉

　　我市积极推进更多医保服务事项下沉基层和定点医疗机构。目前我市门诊特定病种资格认定、职工门诊选点等2项业务已前移至定点医疗机构办理；实现儿童重大疾病线上备案以及省内跨市异地就医直接联网结算；将高血压、糖尿病的门诊特定病种资格认定下放至乡镇卫生院。推动“大事不出镇，小事不出村”，城乡参保登记、参保信息变更、零星报销、异地就医备案、打印参保凭证等事项下沉至镇街、村居，进驻“粤智助”平台，开展村居医保服务帮办代办服务，打通医保政务服务“最后一公里”。

　　六、推进医保支付方式改革对基层医疗机构的倾斜政策

　　2023年，我市对DIP政策进行修订完善，我市新的DIP结算办法通过政策导向和杠杆调节作用，扶持和引导医疗机构良性竞争和高质量发展，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局。在对基层医疗机构扶持方面，在形成核心病种和中医优势病种目录库的基础上，结合我市实际，遴选出病情简单、适宜在基层卫生医疗机构收治的基层病种和中医基层病种，目前我市核心病种、综合病种和基层病种目录共收录7693个病种，包含6437个核心病种和1256个综合病种，其中核心病种中包含了55个基层病种；中医优势病种目录共收录130个病种，其中包含9个中医基层病种。

　　专此函达。

茂名市医疗保障局

2024年8月11日