茂医保函〔2024〕92号

茂名市医疗保障局关于茂名市政协十届三次会议第20240228号政协提案会办意见的函

市农业农村局：

　　民建茂名市委员会提出的《关于扎实推进宜居宜业新农村建设的建议》（第20240228号）提案收悉。经认真研究，我局会办意见如下：

　　一、城乡一体化基本医疗保险制度

　　（一）城乡居民基本医疗保险制度实现城乡一体化。根据《茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（茂府〔2012〕46号），我市已建立整合城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗，建立茂名市城乡居民基本医疗保险，实现我市城乡居民基本医疗保险一体化，参保农村居民和城镇居民享有同等的基本医疗保险政策待遇和服务，进一步缩小城乡基本医疗保障水平差距，逐步实现城乡居民利益均等化，加快促进城乡融合发展，助推城乡区域协调发展。

　　（二）城乡居民基本医疗保险保障全覆盖

　　根据我市现行政策规定，城乡居民基本医疗保险的实施范围为：具有本市行政区域内户籍的城乡居民；本市在校学生；本市居住证持有人；在本市居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民；国家、省和市规定符合条件的其他人员。参加城乡居民基本医疗保险的农村居民和城镇居民享受同等的城乡居民基本医疗保障政策，打破户籍壁垒，不存在城乡差别。

　　（三）保障灵活就业人员医保待遇

　　根据《关于提高我市基本医疗保险待遇的通知》（茂府办〔2013〕41号）文件精神，新参加基本医疗保险或原已参加灵活就业人员医保的灵活就业人员，可自愿选择参加城乡居民医保或城镇职工医保，按城乡居民医保或城镇职工医保缴费标准缴费，并享受对应的居民或职工医保待遇；选择参加职工医保的灵活就业人员，其原参加灵活就业人员医保缴费年限可累计并入职工医保缴费年限计算。

　　二、对基层医疗机构倾斜的医保待遇政策

　　一是住院待遇方面。我市居民医保住院支付比例分别为乡镇卫生院90%、一级及以下85%、二级75%、三级65%，一二三级医院拉开10个百分点的报销差异。参保职工在乡镇卫生院和一级及以下医院住院支付比例分别为在职90%和退休92%，二三级医院分别为在职80%和退休85%。二是门诊待遇方面。我市普通门诊统筹和门诊特定病种均不设起付标准。在普通门诊待遇方面。参保人员在二、三级公立定点医疗机构门诊就医的，可享受每人每次3元的门诊诊查费定额报销待遇。在乡镇卫生院、一级及以下定点医疗机构门诊就医的，可享受门诊一般诊疗费报销待遇，由基本医疗保险普通门诊统筹基金支付70%，支付限额为每人每次6.3元。参保居民在基层医疗机构门诊就医，支付比例为50%。参保职工普通门诊支付比例分别为乡镇卫生院80%，一级70%，二级60%，三级50%，实行10个百分点的报销差异，退休人员分别再提高5%。门诊特定病种支付比例按住院支付比例执行，同步实施差异化政策

　　同时，我市在全省首创对乡镇卫生院实施倾斜支付比例政策，明确已定级的乡镇卫生院的起付标准和支付比例按照乡镇卫生院待遇政策执行。比如，卫生院如果从未定级或者一级升级为二级医疗机构，将实施二级医疗机构收费标准，执行卫生院的医保报销政策，进一步扶持卫生院的稳步发展，进一步引导医疗机构控制成本、医疗资源合理配置，促进优质资源下沉基层、提升基层医疗机构就医服务能力，合理引导就医流向。

　　三、实行扶持基层医疗机构的医保支付政策

　　为持续推进医保支付方式改革，提升医保治理现代化水平，建立管用高效的医保支付管理和激励约束机制，我市于2023年10月20日印发出台《茂名市医疗保障局茂名市财政局茂名市卫生健康局关于印发〈茂名市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费（DIP）结算办法〉的通知》（茂医保〔2023〕52号），遴选基层病种和中医基层病种，实行同病种同诊治同分值同单价支付，同时提高基层医疗机构系数，扶持基层发展，提升基层医疗服务能力，推动分级诊疗制度深入实施。

　　四、推进医保政务服务全面下沉

　　我市积极推进更多医保服务事项下沉基层和定点医疗机构。目前我市门诊特定病种资格认定、职工门诊选点等2项业务已前移至定点医疗机构办理；实现儿童重大疾病线上备案以及省内跨市异地就医直接联网结算；将高血压、糖尿病的门诊特定病种资格认定下放至卫生健康管理部门认可的具有“两病”治疗资质的乡镇卫生院。推动“大事不出镇，小事不出村”，城乡参保登记、城乡居民参保信息变更、住院费用零星报销、异地就医备案、打印参保凭证等事项下沉至镇街、村居，进驻“粤智助”平台，开展村居医保服务帮办代办服务，打通医保政务服务“最后一公里”。

　　专此函达。

茂名市医疗保障局

2024年5月31日