为做好2025年中央医疗服务与保障能力提升补助资金绩效自评工作，我局高度重视，立即部署，对2025年度医疗保障与服务能力提升专项补助资金开展绩效分析。现将情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）2025年度资金下达情况

　　根据《广东省财政厅关于提前下达2025年中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力建设部分）预算的通知》（粤财社〔2024〕276号）、《广东省财政厅关于下达2025年中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力建设部分）预算的通知》（粤财社〔2025〕82号）省下达我市2025年中央医疗服务与保障能力提升补助资金共855万元。收到省下达文件后，我局联合财政部门对该笔资金的使用进行了统筹安排，并印发了《关于下达2025年中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力建设部分）预算的通知》（茂财社〔2025〕

　　3号）、《关于下达2025年中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力建设部分）预算的通知》（茂财社〔2025〕81号），将该笔资金分配下达到市本级及各县（区）医保部门开展医疗保障与服务能力提升建设。此外，我市2024年结转结余136.05万元。

　　（二）2025年度资金支付情况

　　2025年医疗保障与服务能力提升补助资金主要用于市级及各区（县级市、经济功能功）医保部门医疗保障能力建设，主要包括战略规划、综合监管、宣传引导、经办服务能力提升、信息化建设、人才队伍建设，提升目录监管水平，推进医保支付方式、药品和医用耗材集中带量采购、医疗服务价格等改革任务。

　　2025年下达我市的医疗保障与服务能力提升补助资金为855万元，2024年结转136.05万元，总支出840.3万元。截至2025年末，化州市2024年结转的中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金82.62万元，该市财政部门尚未下达到位。

　　（三）2025年末资金结转结余情况

　　2025年下达我市的医疗保障与服务能力提升补助资金为855万元，当年支出786.87万元，结转结余68.13万元，当年预算执行率92.03%。上年结转136.05万元，支出53.43万元，结转结余82.62万元，总预算执行率84.79%。

　　二、支出情况分析

　　2025年，我局切实履职，认真落实各项工作，医保信息系统正常运行；有效打击各类侵害医保基金违法违规行为，切实保障医保基金合理有效使用；积极推进医保支付方式、药品和医用耗材集中带量采购、医疗服务价格等改革任务，落实按病种分值付费有关政策；综合监管、宣传引导、经办服务、人才队伍建设等医疗保障服务能力得到有效提升，资金使用达到了预期绩效目标，评价得分为98.44分。绩效自评情况如下：

　　（一）产出指标

　　1.数量指标

　　（1）基本医保参保年度任务完成率，分值5分。自评得分4.96分。

　　截至2025年12月底，我市参保人数617.90万人，其中居民医保550.93万人，职工医保66.97万人，完成省下达任务（623万人）的99.18%。

　　（2）统筹地区实现即时结算，分值5分。自评得分5分。

　　我市已实现统筹地区即时结算。2025年我市及时完成待遇核付。1-12月，全市职工医保普通住院结算13.33万人次、支出9.43亿元，门诊慢特病结算73.26万人次、支出3.66亿元；城乡居民医保普通住院结算112.65万人次、支出42.40亿元，门诊慢特病结算269.22万人次、支出12.44亿元，所有医保待遇均做到及时足额支付，切实减轻群众就医负担。

　　实现“两个率先”，跨省结算工作全省领先。在省内率先实现10个门诊慢特病病种跨省直接结算，57家定点机构顺利接入，实现“零延时”开通服务；同时率先开通医保个人账户跨省异地就医直接结算，自2025年5月开通以来，截至12月底，已服务群众6943人次，结算金额180.50万元，有效解决参保群众异地就医“垫资跑腿”痛点，大幅提升异地就医购药便捷度。

　　（3）短缺药品异常高价和异常配送核查处置率，分值4分。自评得分4分。

　　2025年我市暂无发现短缺药品异常高和异常配送核查处置情况。

　　（4）集中带量采购落实完成率，分值4分。自评得分4分。

　　一是截至2025年底，我市已累计实施国家和省级集采药品共21批1517个（国采药品共10批436个品种、省采药品共11批1081个品种），耗材32批（国采5批，省采27批）。二是按照国家和省统一部署，组织全市医疗机构药品集中采购工作。

　　   2.质量指标

　　（1）推进医保支付方式改革，分值4分。自评得分4分。

　　我市已落实2.0分组方案切换。

　　（2）村（社区）级医保服务、有网点提供帮办、代办服务的村（社区）覆盖率，分值4分。自评得分4分。

　　2025年全市112个乡镇（街道）均能够提供全省医疗保障经办政务服务事项清单中下沉服务事项，覆盖率为100%。全市2050个村（社区）均能够提供全省医疗保障经办政务服务事项清单中下沉服务事项，包括有网点提供帮办、代办服务的村（社区）2012个，覆盖率98.15%。

　　（3）公立医疗机构药品耗材平台采购率，分值6分。自评得分6分。

　　2025年我市在公立医疗机构药品网采率≥99.98%、高值医用耗材网采率≥96%，达到指标值。

　　（4）医保信息系统正常运行率，分值2分。自评得分2分。

　　2021年3月25日我市正式上线使用国家医疗保障信息平台以来，系统运行稳定、运行良好。

　　（5）医疗服务价格动态调整与深化医疗服务价格改革试点执行情况，分值5分。自评得分5分。

　　2025年6月完成本年医疗服务价格动态调整评估，并上报省局。经评估综合3项启动指标和3项约束指标评估结果，启动指标2项未达到启动标准，约束指标1项被触发。根据《广东省医疗保障局关于印发公立医疗机构医疗服务价格动态调整评估指标（试行）的通知》（粤医保规〔2022〕8号）要求，须达到启动指标其中2项或以上标准，且未触发约束指标的，才能启动本地区医疗服务价格动态调整。故茂名市2025年度不符合医疗服务价格动态调整条件。

　　（6）医保目录管理规范性，分值2分。自评得分2分。

　　我市严格执行国家和省统一的基本医疗保险药品目录和省统一的诊疗项目和医用耗材目录。2025年无违反目录管理规范的情况。

　　（7）医保信息业务编码应用情况，分值7分。自评得分7分。

　　2025年茂名市药品、耗材、医疗服务项目医疗目录编码非标率为0%。

　　（8）国谈药等相关药品落地数据报送及时率，分值5分。自评得分5分。

　　2025年我局积极配合省局做好国谈药等相关药品落地工作，达到指标值。

　　3.时效指标

　　（1）医保信息系统数据安全事件响应时间，分值2分。自评得分2分。

　　我市医保中心与中标运维商签订《国家医疗保障信息平台茂名市2023-2025年度运营项目》，信息系统发生异常情况1小时内启动应急预案。

　　（2）医保信息系统运行维护响应时间，分值2分。自评得分2分。

　　我市医保中心与中标运维商签订《国家医疗保障信息平台茂名市2023-2025年度运营项目》，按合同约定，系统运营商要做好医保系统平台的茂名的运营和运维，发生异常立即响应。

　　  4.社会效益指标

　　（1）基金预警和风险防控能力，分值8分。自评得分8分。

　　一是我局建立了医保基金管理形势分析工作制度，联合市医保中心每月开展基金运行分析。2025年，我市职工医保（含生育保险）基金总收入31.05亿元，总支出28.75亿元，当期结余2.3亿元，历年累计结余34.51亿元、可支付19.51个月；城乡居民医保基金总收入59.85亿元，总支出58.62亿元，当期结余1.23亿元，历年累计结余52.9亿元，可支付10.72个月，医保基金运行安全平稳。二是建立医保经办风险管理制度和经办机构风险防控手册，按制度要求加强基金预警和风险防控能力。

　　（2）医保基金监管能力，分值8分。自评得分8分。

　　2025年我局聚焦安全规范，深入开展医保基金使用突出问题专项整治。一是坚持高位推动，强化组织统筹。市委市政府主要领导多次对专项整治工作作出指示批示，召开书记专题会议、市长专题会议进行部署。市纪委主要领导亲自督办，市政府分管领导亲自抓，市医保局牵头会同卫健、市场监管、法院、检察院、公安、财政等部门建立协作机制。二是坚持自查自纠，规范医保基金使用和管理。督促定点机构全面自查、主动退回违规基金2302.40万元。三是坚持多措并举，保持打击欺诈骗保高压态势。全年完成1681家定点医药机构的检查和稽核，行政处罚94宗，罚款1032.60万元；暂停和解除协议200家次，追回医保基金及协议处理、行政处罚共9663.35万元，向各部门移交案件线索158件。四是坚持系统施治，推动建立健全长效机制。在市纪委监委的指导下，研究制定系统施治、以案促改促治、大数据赋能监管工作方案。落实医保支付资格管理，将监管延伸到个人，已对71家定点单位共77人次作出记分处理。）

　　（3）医保经办服务能力，分值7分。自评得分7分。

　　一是线上服务不断深化，“粤医保”平台上线新生儿预参保登记功能，17家二级以上医院实现“出生即参保、院端即报销”，全年受理业务10649件；异地就医备案实行承诺制与秒批取消；医保码应用、电子处方流转覆盖面持续扩大。二是线下服务效能提升，窗口自助终端机新增医疗消费查询、结算单打印等7项功能，累计达21项。升级“社保+医保+税务联办窗口”，实现参保登记等高频事项“一窗受理、一次叫号、一套材料、一站办结”。推进医保码在经办窗口全流程应用，便捷群众自助办事。三是扎实推进“高效办成一件事”，完成就医费用报销1个主办事项及协助推进企业破产信息核查一件事、新生儿出生一件事、退休一件事等8个协办事项医保配套工作，切实解决群众“多头跑、多次跑”问题。四是“一网通办”2.0项目上线15项医保事项并在全市推广，群众集成化办事更便捷。

　　5.服务对象满意度指标

　　参保人员对医保服务的满意度，分值10分，自评得分10分。

　　一是2025年开展公共服务满意度调查，共发放并收回调查问卷102份，满意率100%；二是2025全市医保窗口受理业务18.41万余件、提供咨询超23.05万人次，获群众表扬34人次。

　　6.预算执行率指标

　　中央财政医保能力提升补助资金预算执行率，分值10分。自评得分8.48分。

　　2025年下达我市855万元，上年结转136.05万元，实际支出840.3万元，总预算执行率84.79%。

　　三、存在的主要问题和改进措施

　　（一）居民医保参保率存在下滑压力，扩面征缴面临结构性困难。一是个人缴费负担较重。我市属粤东西北欠发达地区，部分家庭还需同时承担城乡养老保险缴费，选择性参保现象较为普遍。二是人口外流导致参保资源分流。我市在外地人口超200万，随着外地参保政策放宽，大量外出务工、求学人员选择在就业地、学籍地参保，直接导致我市本地参保人数流失。

　　（二）医保基金监管面临新挑战，综合监管能力亟待升级。一是行政执法震慑力不够。当前欺诈骗保手段呈现出跨地区、电子化、隐蔽性强等新特点，传统监管方式面临挑战，打击违法违规行为力度有待提高。二是现有智能监管系统的建设和实际应用效能未达预期，难以完全适应新形势下精准、高效监管的需求。

　　（三）医药集采政策执行存在堵点，部分环节执行不到位。一是部分公立医疗机构对集采工作执行不力。线下采购金额超占比、不报量或报量不合理、未完成约定采购量、耗材集采占比不高等问题依然存在。二是公立医疗机构回款不及时问题突出。严重影响企业参与集采、保障供应的积极性。

　　（四）医保信息化、标准化建设的深度与应用水平有待提高。一是利用医保移动支付功能服务群众存在不足，全市申请接入医保移动支付功能的106家“两定机构”中，正式上线仅19家。二是利用医保码为群众提供服务不到位。受定点机构资金不足、技术力量薄弱及城乡群众未形成使用医保码习惯等因素影响，实现全流程应用的医药机构，特别是一级及未定级医疗机构占比较低。

　　茂名市医疗保障局

　　2026年3月9日