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索引号: 11440900MB2C9163X2/2019-00045 分类: 卫生、体育、其他
发布机构: 茂名市医疗保障局 成文日期: 2019-12-27
名称: 茂名市基本医疗保险就医攻略
文号: 发布日期: 2019-12-27
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茂名市基本医疗保险就医攻略

发布日期:2019-12-27  浏览次数:-

异地就医

一、关于异地就医联网结算

我市基本医疗保险参保人只要按规定办理相关手续(备案),即可在省内或跨省联网定点医疗机构进行异地就医医疗费用联网直接结算。

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未备案人员可以异地就医直接结算吗?
      针对不符合办理异地就医备案条件的参保人,我市已开通未备案人员省内异地就医直接结算功能,其报销比例按照我市文件规定的未经转诊或未办理长期异地居住备案人员报销比例执行。

二、异地就医备案人员类别

备案人员类别包括以下四类:

(一)异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

(二)异地长期居住人员:在异地居住生活且符合参保地规定的人员。

(三)常驻异地工作人员:用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。

(四)异地转诊人员:符合参保地转诊规定的人员。

      参保人员因病情需要转往统筹区外医疗机构治疗的,需办理转诊备案手续,需由具备转诊资格的定点医疗机构加具审核意见;异地安置退休人员、长期异地居住参保人员、常驻异地工作人员可申请长期异地就医备案。

三、异地就医直接结算需要注意什么?

(一)由于参保人异地就医报销比例根据是否办理备案手续而存在差异,请符合办理异地就医备案条件的参保人员先备案后就医。
    (二)外伤(含交通事故)、生育保险、工伤保险、未参保的新生儿这几类情况暂不列入直接结算范围。
    (三)目前只开通异地住院直接结算服务,异地门诊不纳入直接结算。

(四)社会保障卡是跨省异地就医直接结算的唯一凭证,就医和结算时必须出示本人社会保障卡,出院结算时只需付清个人自付费用即可。尚未办理社会保障卡或社会保障卡尚未激活的请向参保地有关部门申请办理并尽快激活。

四、办理异地就医备案需提交什么资料?

(一)户口迁至异地的参保人提供户口簿;
(二)已办理居住证的参保人提供居住证或复印件;
(三)常驻异地工作人员由单位提供证明;
(四)符合转诊条件的异地就医人员提供转诊证明材料。符合上述条件的参保人填写《广东省异地就医备案登记表》。

五、异地就医直接结算备案方式

参保人可以通过窗口前台、电话传真、网络等方式进行备案,直接备案到就医地统筹区即可。

(一)前台窗口备案:各参保属地行政服务中心社保窗口。
(二)电话传真备案:

茂名市各级电话传真备案

市社保局

3392778

茂南区

2862577(职工医保)、2862577(城乡医保)

电白区

5282003(职工医保)、5282003(城乡医保)

信宜市

8833789(职工医保)、8863008(城乡医保)

高州市

6888255(职工医保)、6888255(城乡医保)

化州市

7392347(职工医保)、7392347(城乡医保)

滨海新区

5358280

高新区

2086312

(三)网络备案:将所需材料上传广东政务服务网茂名分厅网备案。

温馨提示:异地转诊备案、长期异地居住就医备案等公共服务事项实行“全市通办”,只要是茂名市范围内的参保人员,“全市通办”事项均可在茂名市辖区内任一社保(医保)经办机构办理业务。

六、异地就医直接结算的政策规定

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(一)就医地目录:包括基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准。

(二)参保地待遇:执行参保地的起付线、支付比例和最高支付限额。

(三)就医地管理:就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理,包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等。

给大家举个具体例子:

河北人小张在海南工作,父亲老张跟随小张一起生活。他们父子团聚,生活很幸福,但异地就医报销怎么办呢?

为了方便在海南看病,老张异地定居申请了异地就医长期备案。

海南:老张医保关系在老家河北,但医保目录要按海南规定执行。

河北:老张在海南住院,但住院起付线、报销比例等仍按河北规定执行。

老张在海南选择的异地定点医院住院,就使用了异地就医平台直接结算。老张不仅节省了报销医疗费用的往返时间和路费,还不用拿出一大笔钱垫资,非常便利。

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七、异地就医零星报销

参保人未能联网结算的住院医疗费用凭以下资料到各参保属地行政服务中心社保窗口办理零星报销手续。
(一)社会保障卡或身份证原件;
(二)住院医疗费用发票、医疗费用总清单、出院小结的原件;
(三)对未办理社会保障卡的,须另外提供本人银行账户;
(四)涉及第三方责任的需提供相关责任认定资料。

八、如何获得异地就医的有关信息?

国家医疗保障局网站开设了异地就医专栏:(http://www.nhsa.gov.cn/col/col18/index.html),定期发布基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算公共服务信息以及基本医疗保险跨省定点医疗机构名单和全国社保(医保)经办机构联系方式。

九、其他常见问题

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住院医疗费用报销

一、参保人如何办理住院报销?

(一)直接联网结算

参保居民在茂名市统筹区内定点医疗机构就医的,可持身份证、保障卡在定点医疗机构医疗保险结算窗口办理住院登记手续,就医发生的医疗费用在定点医疗机构直接报销,出院时只需缴纳个人自负部分即可办理出院,统筹基金支付部分由社保(医保)经办机构与定点医疗机构进行结算。

(二)零星报销

参保人出院未能实现联网直接结算的,先由个人全额垫付住院医疗费用,凭以下资料:1、社会保障卡或身份证原件;2、住院医疗费用发票、诊断证明、医疗费用总清单、出院小结等资料原件到参保地社保(医保)经办机构办理零星报销手续。

二、参保人住院医疗消费项目纳入基本医疗保险报销范围有何规定?

符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围的医疗消费项目产生的医疗费用方能按规定报销。

三、哪些医疗费用医保统筹基金不予支付?

1、明确规定由工伤保险支付的医疗费用。

2、应当由第三人负担的医疗费用(医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金按有关规定先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿)。

3、各种美容,非功能性整形、矫形、减肥等非疾病性治疗项目。

4、在国外或港、澳、台地区就医的。

5、国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。


门诊特定病种

一、门诊特定病种申请

(一)申请材料

1、《茂名市基本医疗保险门诊特定病种申请核准表》;

2、所申请门诊特定病种相应的相关检查报告、病历等诊疗资料(资料须加盖医疗机构业务印章)。

(二)基本流程

1、填写《茂名市基本医疗保险门诊特定病种申请核准表》;

2、持所需材料到指定定点医院审核,所提供资料不足以判断是否达到申请病种条件的,需根据医生建议进行检查予以确认;

3、经指定定点医院加具相关诊断及审核意见后,由定点医疗机构统一报送参保地社保(医保)经办机构进行审核;

4、符合准入条件的,于审批后次月开始享受相关门诊特定病种待遇。

参保人在参保地患病住院时可向住院所在科室申请门诊特定病种资格,由医院根据患病情况初步核定是否达到条件,核定后由医院统一提交相关资料送至当地社保(医保)经办机构审批,审批通过后工作人员电话通知参保人。

如果参保人在市外医院住院治疗后申请门诊特定病种待遇资格的,参保人(或委托人)可持有关资料到参保地指定的定点医疗机构申请,或直接到参保地社保(医保)经办机构申请,由经办机构移交指定的定点医疗机构鉴定,审批通过后将电话通知结果。

二、门诊特定病种结算

(一)联网结算

参保人因门诊特定病种携带社会保障卡原件到定点医院门诊就医或定点药店,可及时办理直接结算。

(二)零星报销

参保人因门诊特定病种到定点医院门诊就医或定点药店未实现直接结算的,可携带社会保障卡或身份证原件、就医或购药医疗费用发票、医疗费用清单(需加盖定点医药机构业务印章)原件,到社保(医保)经办机构办理零星报销手续。

三、我市基本医疗保险门诊特定病种范围

我市城乡居民医保门诊特定病种共23种,城镇职工医保门诊特定病种共26种,均不设起付线,按相应级别医疗机构住院支付比例由统筹基金支付。

城乡居民基本医疗保险门诊特定病种最高支付限额

序号

病种名称

年度最高支付限额

1

肝硬化失代偿期

3600元/年

2

再生障碍性贫血

4800元/年

3

恶性肿瘤(非放、化疗)

3600元/年

恶性肿瘤(放、化疗)

统筹基金最高支付限额

4

慢性肾功能不全(尿毒症期,不需透析)

30000元/年

慢性肾功能不全(尿毒症期,透析治疗)

统筹基金最高支付限额

5

器官(肝脏、肾脏、心脏、肺脏)移植后抗排斥治疗

12000元/年

6

造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)

12000元/年

7

精神障碍性病症[包括:精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、强迫性神经症、抑郁症、狂躁症]

4800元/年

8

白血病(非放、化疗)

3600元/年

白血病(放、化疗)

统筹基金最高支付限额

9

慢性结核病(非耐多药肺结核)

3600元/年

耐多药肺结核

12000元/年

10

脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)

3600元/年

11

血友病

12000元/年

12

艾滋病

4800元/年

13

系统性红斑狼疮

3600元/年

14

白内障(门诊手术)

1000元/眼;复明工程:600元/眼

15

泌尿系结石(门诊体外碎石)

初碎:1000元/次;复碎:700元/次

16

狂犬疫苗门诊接种

200元/次

17

癫痫大发作

3600元/年

18

心脏病并心功能Ⅲ级以上

3600元/年

19

地中海贫血

4800元/年

20

肾病综合症

3600元/年

21

原发性血小板增多症

3600元/年

22

老年性痴呆症

3600元/年

23

儿童先天性心脏病

3600元/年

城镇职工基本医疗保险门诊特定病种最高支付限额

序号

病种名称

最高支付限额

1

肝硬化失代偿期

500元/月

2

再生障碍性贫血

500元/月

3

恶性肿瘤(非放、化疗)

500元/月

恶性肿瘤(放、化疗)

统筹基金最高支付限额

4

慢性肾功能不全(尿毒症期,不需透析)

2500元/月

慢性肾功能不全(尿毒症期,透析治疗)

统筹基金最高支付限额

5

器官(肝脏、肾脏、心脏、肺脏)移植后抗排异反应治疗

5000元/月

6

造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)

5000元/月

7

精神障碍性病症[包括:精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、强迫性神经症、抑郁症、狂躁症]

500元/月

8

白血病(非放、化疗)

500元/月

白血病(放、化疗)

统筹基金最高支付限额

9

慢性结核病(非耐多药肺结核)

400元/月

耐多药肺结核

2000元/月

10

脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)

400元/月

11

血友病

2000元/月

12

艾滋病

500元/月

13

系统性红斑狼疮

400元/月

14

白内障(门诊手术)

4000元/眼

15

泌尿系结石(门诊体外碎石)

初碎:1000元/次复碎:700元/次

16

狂犬疫苗门诊接种

250元/次

17

癫痫(需长期服药的)

400元/月

18

慢性心功能不全

400元/月

19

珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)

500元/月

20

类风湿性关节炎

400元/月

21

帕金森病

400元/月

22

糖尿病

200元/月

23

高血压Ⅱ期及以上

300元/月

24

冠心病

400元/月

25

慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期)

400元/月

26

中度及中度以上慢性阻塞肺疾病

400元/月